的输血治疗和肝素的应用课件.ppt

DIC输血治疗和肝素的应用?田兆嵩 何子毅 ★ 弥散性血管内凝血（DIC） ◆ 定义 ◆ 临床特征 ◆ 治疗原则 输血治疗和肝素应用 ★ 输血治疗 一般在DIC低凝状态时应在病因治疗和抗凝治疗的基础上及时补充被消耗的血小板及凝血因子，使其恢复或接近正常的止血水平。 ◆ 全 血 ◆ 库存全血超过1周则不宜用于DIC抢救； ◆ 临床提倡成分输血治疗DIC。 ◆ 成分血 ※ 红细胞 凡因DIC出血致显著贫血，机体出现较重缺氧症状者，无论DIC病理过程是否得到控制均可输注浓缩红细胞或洗涤红细胞。 ※ 血小板 ◆血小板50×109/L时应在抗凝的基础上输足 够剂量的血小板。 ◆DIC患者输注血小板要同时应用肝素，如果 血小板计数达到预期的效果可不增加肝素的 用量，如果未达到预期的效果或血小板输入 后迅速减少，则可将肝素用量提高到10U/ （kg?h），如效果好可以重复使用。 ※ 新鲜冰冻血浆（FFP） ◆补充多种凝血因子减少的首选制剂 。 ◆不宜用FFP扩容或在大量出血时与红细胞搭 配使用 。 ◆DIC出血过多，需侵入性操作，肝病患者凝 血系统或纤溶系统受到损害时，FFP应当在 控制原发病病因的基础上输入 。 ※ 冷沉淀 ◆含有因子Ⅷ、因子ⅩⅢ、纤维蛋白原、纤 维结合蛋白及其它共同沉淀物。 ◆出血不止的患者和需要组织活检的患者， 且实验室检测结果确定纤维蛋白原水平 0.8g/L或者PT超过正常对照1.5倍，可以 输入冷沉淀。 ※ 因子Ⅷ浓缩剂（FⅧ） ◆用于DIC时血浆FⅧ∶C水平降低，又无法 接受输血的患者。 ◆国外已有重组人FⅧ制剂。 ※ 纤维蛋白原浓缩剂（FS） ◆适于低纤维蛋白原血症的DIC患者。 ◆若纤维蛋白原水平在输入后迅速减少，则应增 加肝素的用量。 ◆DIC所致的急性低纤维蛋白原血症如未配合肝素 治疗，则禁忌输用纤维蛋白原浓缩剂。 ※ 凝血酶原复合物(PCCs) ◆含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子 ◆应用凝血酶原复合物和肝素治疗，以纠正 DIC的凝血缺陷，但目前已少用。 ※ AT-Ⅲ浓缩制剂 ◆肝素的抗凝作用在于能增强AT-Ⅲ的生物活性 ，AT-Ⅲ是DIC中较早被消耗的因子，其水平也直接影响肝素的抗凝作用； ◆一般认为，AT-Ⅲ水平50 %应输入AT-Ⅲ浓缩剂，一般首剂1000IU/d，以后100IU/d，连续3~4d，静脉缓慢滴注； ◆输注AT-Ⅲ前后都要测定血浆AT-Ⅲ活性，要使AT-Ⅲ活性提升至＞85 %，DIC治疗效果才最佳。 但目前国内尚无AT-Ⅲ浓缩制剂供应。 ※ 因子Ⅶ ◆多存在于凝血酶原复合物和FFP中，目前临床多采用重组因子Ⅶa ； ◆对于癌症或转移瘤患者并发DIC出血时 ，联合 rFⅦa对DIC的出血有明显的治疗效果 。 ※ 注意事项 ◆不能只单独考虑一种成分的输入； ◆补充血小板及凝血因子一般应在肝素治疗基础上进行，否则会加重栓塞现象；原发病因能及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期应用肝素； ◆大剂量输入库存全血或不相应的成分会加重患者凝血功能和血小板功能障碍，则需要更大剂量的血液，形成恶性循环。 ★ 肝素的应用 ※种类 ◆普通肝素 ◆低分子量肝素（LMWH） 阿地肝素（Ardeparin） 达肝素钠或法安明（Dalteparin） 依诺肝素或克塞（Enoxaparin） 亭扎肝素（Tinzaparin） 那屈肝素 (Nadroparin) 瑞肝素钠（Reviparin） ※ 普通肝素 ◆ 作用机理 与AT-Ⅲ结合，增强AT-Ⅲ对丝氨酸蛋白酶的灭 活作用； 刺激血管内皮细胞 (VEC)释放组织因子途径抑制 物（TFPI），抑制组织因子（TF）途径； 刺激VEC释放组织纤溶酶原激活物（t-PA），促 进纤溶活性； 抑制单核细胞的TNF和TF表达； 抑制凝血因子Ⅻa、Ⅺa、Ⅸa等促凝活性； 通过抗血小板聚集作用，使凝血活性受抑。 ※ 适应证 ◆国外学者认为：如果DIC患者持续出血或在原发病因治疗4h后仍有明显的血管内凝血征象，就有使用肝素的指征； ◆国内多家单位综合意见 ： 原发病因及时去除，或疾病本身是短暂自限性的，不必应用或短期