血液透析患者皮肤病变和处理策略.ppt

小 结 钙化防御，是一种复杂的小血管钙化疾病，主要见于接受透析治疗的尿毒症患者； 通常以疼痛性皮肤损害为临床特征； 预后不佳； 钙磷代谢异常、高PTH血症等因素可能与钙化防御有关； 治疗包括疼痛管理、创面护理、高压氧、纠正钙磷代谢紊乱、治疗继发性甲状旁腺功能亢进、以及硫代硫酸钠、二磷酸盐等药物治疗。 谢谢！ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 硫代硫酸钠既往临床上主要用来治疗氰化物中毒，以及砷、汞、铅中毒。 * 尿毒症瘙痒的临床处理 原因分析 透析是否充分，尿素清除指标spKTV ＜1.2 有无高钙、高磷血症 有无高PTH血症 是否存在过敏因素， 血清IGE水平 是否存在其他瘙痒性皮肤疾病 尿毒症瘙痒的临床处理 基础治疗 充分血液透析， 使 spKTV 达1.2-1.4 采用生物相容性好的透析膜 高通量血液透析、血液滤过、血液灌流 降低透析液钙、镁离子浓度 低温透析等 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 尿毒症瘙痒的临床处理 局部治疗： 忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激 皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质层的水合作用 月见草油 （富含 γ- 亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红 花油 外用0.025%辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗C型感觉神经末梢的P物质蓄积来缓解瘙痒。 0.03%他克莫司软膏：抑制IL-2的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。 物理治疗 中波紫外线疗法，波长280-315nm，每周全身照射3次。 桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。 针灸治疗 睡前温水洗浴 中药洗浴 如艾叶水 药物治疗 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的γ-氨基丁酸类似物。每次透析后给予100-300mg，能显著减轻瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡，应从100mg低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。 普瑞巴林：是加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受加巴喷丁的患者。75mg 每周3次，透析后给药。 阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。 抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。 药物治疗 5-HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。 白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特 镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑） 口服活性炭 沙利度胺 小 结 尿毒症瘙痒症，在维持性血液透析患者中发病率高，影响患者的主观舒适度、导致患者焦虑、抑郁等情绪障碍，是透析患者死亡率增加的独立危险因素。 临床处理包括基础治疗、局部治疗、药物治疗等综合治疗措施。 加巴喷丁是目前治疗尿毒症瘙痒症明确有效的药物之一。 钙化防御calciphylaxis 概述 钙化防御(calciphylaxis又称钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)： 以皮下脂肪层和真皮层小血管钙化阻塞为特征的一种少见、但致死性的血管钙化性疾病；可以导致剧烈疼痛及缺血性皮肤坏死。 预后不佳：确诊后生存时间基本小于1年。 尿毒症患者存在很高比例的骨外钙化，如心脏、血管钙化，但钙化防御不是普通的血管钙化。 Sagar U. Nigwekar et al .Calciphylaxis. ??N Engl J Med.?2018 May 3;378(18):1704-1714 钙化防御(calciphylaxis）历史 1961年，Selye首次提出钙化防御的概念 Cutaneous calcification 进展性皮肤钙化 钙化防御calciphylaxis Phylactic reaction 逐渐适应的防御反应 钙化防御(calciphylaxis）历史 1968年，anderson等首次报道1例尿毒症患者发生钙化防御。 1998年，Coates等发现本综合征与患者血管壁的钙沉积有关，且多见于尿毒症，因此命名为钙性尿毒症性小动脉病calcific uremic arteriolopathy, CUA 。 但是钙化防御的发病不仅见于尿毒症患者，也可出现在急性肾损伤、慢性肾脏病早期、肾移植患者或某些肾功能正常的患者，因此目前认为钙化防御的命名比钙性尿毒症性小动脉病更为合适。 尿毒症患者钙化防御的年发病率： 德国：4/10000 日本：1/10000 美国：35/10000 好发于50-70岁患者，女＞男，60-70%为女性患者。 近年来发病率有所增加，可能原因为不规范应用含钙磷结合剂或活性