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第号式第条富良野市住宅改修助成申用保者番号被保者氏名被保者番号生年月日明大昭年月日性男女担割合割割住所番号住宅所有者被保者去住宅改修有有施行者名改修内容居室廊下浴室玄他手取付段差斜解消滑防止及移滑化床材更洋式便器等取替引等扉取替便器位置向更他住宅改修付改修改修用予定着工予定日年月日被保者担完成予定日年月日者指定居宅介支援事者住所名称介支援氏名印富良野市上添富良野市住宅改修助成申年月日住所申者氏名印番号住所代理人氏名印番号介保象用入保象用割割未切上第号式第条第号式面住宅改修承被保者氏名保者番号被保
第1号様式(第7条関係)富良野市住宅改修費助成申請書(償還払い用)フリガナ保険者番号012294被保険者氏名被保険者番号生年月日明?大?昭 年 月 日性 別男 ? 女負担割合1割?2割住所〒 電話番号住宅の所有者被保険者との関係( )過去の住宅改修の有 無有 ? 無施行業者名改修の内容□居室 □廊下 □トイレ □浴室 □玄関 □その他( )□手すりの取付け □段差または傾斜の解消□滑りの防止及び移動の円滑化のための床材の変更 □洋式便器等への取替え、□引き戸等への扉の取替え
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