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危重病人营养及代谢管理ppt课件
危重病人的营养及代谢管理
创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态,其基础代谢率增加50-150%。
由于热量不足,蛋白质出现分解,体内蛋白质下降,将影响组织的修复,伤口愈合及免疫功能,感染难以控制,营养不良与感染形成恶性循环。
当病人的体重急速下降达到35-40%时,病死率可近于100%。
前言
在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身, 而是死于营养障碍。
营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.
与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同,在饥饿病人,机体尚能利用脂肪作为部分的能源,而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。
在病程的初期,危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱,易于产生水钠潴留,并发代谢性酸中毒。
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变,在这种情况下,不适当地进行营养支持,不但不能达到营养支持的目的,反而会引起更多的代谢紊乱。
人体的生长发育,组织细胞的更新,机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。如果病人由于:
疾病或创伤不能进食;
进食后不能吸收;
可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。
营养支持在外科的临床意义
上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白,患者长期处于负氮平衡状态,这对创伤及手术后的恢复不利,使伤口不易愈合,感染不易控制,病情必然加重, 直致死亡。
良好的营养不仅是机体维持正常生理机能,抗御外来有害因素侵入,构成与修复组织的物质基础,而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件,直接影响病人的治疗和预后。
临床营养状态评价
营养不良的分类
营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良
(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良
(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良
当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症, 主要是血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受损,总淋巴细胞不正常。
人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。
通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。
蛋白质营养不良
蛋白质-能量营养不良
由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪,表现为体重下降, 肌酐身高指数与其他人体测量值均较低,但血清蛋白维持在正常范围, 呈现为干瘦型的营养不良,是临床上易于诊断的一种营养不良。
混合性营养不良
由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿瘤和消化道瘘的情况.
二、营养评价的方法
1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:
实际体重/既往体重: 90% 无营养不良
80-90% 轻度营养不良
60-80% 中度营养不良
60% 重度营养不良
2、机体脂肪储存的测定
测定上肢皮下脂肪厚度,(Triceps Skin-fold thickness,TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标,可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤, 连测3次,取其平均值。正常值男性10mm,女性13mm。
3、机体蛋白质状态的测定
1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定
MAC测量部位与TSF同.
AMC=MAC-TSF×0.314正常值:男性20.2cm,女性18.6cm。
(2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index,CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量 CHI(%)= ──────────×100
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