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消化道大出血的鉴别诊断和处理原则解析ppt课件
消化道大出血鉴别诊断和处理原则
上消化道与下消化道
解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道;小肠、大肠及肛管称为下消化道。
外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
一、上消化道大出血
在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血。
消化道出血的临床表现:呕血或黑便。
1. 病因
不同的国家及地区引起上消化道大出血原因有所差异,我国主要为以下5种常见原因
1.胃十二指肠溃疡
2.门静脉高压症
3.出血性胃炎/糜烂性胃炎/应激性溃疡
4.胃癌
5.胆道出血
6.其他少见疾病
1.胃十二指肠球部溃疡:
占50%,其中3/4是十二指肠潰疡,多为慢性潰疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管:静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射。
如在潰疡基底看到出血的血管,常预示出血不易自止或易反复发作。
2.门静脉高压症
约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
食道下段和胃底曲张静脉破裂出血,或门脉高压性胃病出血。
出血很突然,多表现为大量呕吐鲜血。
3.出血性胃炎
约占5%,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;
可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后;
表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂,可导致大出血。
4.胃癌:
约占2%~4%,癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或潰疡,侵蚀血管引起大出血;
黑便比呕血更常见;
5.胆道出血:
各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,称胆道出血。
最常见的病因是肝外伤,其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。
胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
6.其他少见的外科疾病
贲门粘膜撕裂综合症
食管裂孔疝
胃壁动脉瘤
胃息肉出血
2.临床分析
出血时的临床表现(呕血或黑便以及血的颜色)主要取决于出血的速度和出血量,出血的部位次要。
出血急、量多-----既有呕血也有便血(色均鲜红)
出血不急、量不多---多表现为黑便(柏油样),较少呕血,即使有也多为棕褐色。
出血部位分三个区的特点:
1.食管和胃底出血:
病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克.
临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
2.胃和十二指肠球部出血的特点。
病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
3.球部以下出血特点
一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克.
临床上表现以便血为主.
采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.
不同原因出血的病史特点
消化性溃疡:一般既往有典型的溃疡痛病史,服用制酸腰可缓解上腹痛,或曾经内镜及吞钡造影明确证实有消化性溃疡。
门静脉高压症出血:有嗜酒、肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人
消化道肿瘤:进行性食欲下降及厌食
出血性胃炎:服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物,如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史,也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。
体格检查特点
如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现,多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,右上腹多有不同程度的压痛,可触及肿大的胆囊,同时伴有寒战、高热,并出现黄疸,多可诊断为肝内胆道出血。
实验室检查
血常规:白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板 肝功能:GPT、AKP、胆红素、白蛋白、A/G 凝血功能:PT 、APTT 血生化:血尿素氮
血尿素氮/血肌酐>25/1提示上消化道出血
辅助检查
1.应用胃管或三腔管检查:诊断出血部位、判断出血速度,也有治疗作用
2. X线钡餐检查:出血时不宜进行,出血停止后36~48小时进行方安全,气钡对比检查可提高诊断阳性率。
3.内镜检查:早期内镜检查室大多数上消化道出血诊断的首选方法,阳性率达90%。距出血时间越短,诊断阳性率越高。
4.选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影:对定位诊断很有意义。条件:出血速度>0.5ml/分钟。
5.
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