急性呼吸窘迫综合征的护理ppt课件.ppt

急性呼吸窘迫综合征的护理; ALI和ARDS; 定义; 病因; 病因与危险因素;病因; 病理生理改变;病理生理改变;——病变的非均一性;病理生理改变;病理生理改变; 对机体的影响 ——肺容积减少;——肺顺应性下降;——通气/血流（V/Q）比例失调; 临床表现; X线胸片;中期：发病1一5d 主要特征：肺实变 两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影 常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚 常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿 ;晚期：发病多在5天以上 “白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失 ; 动脉血气分析; 诊断; 鉴别诊断; 治疗;二、机械通气 机械通气是ALI/ARDS治疗的最为有效的方法之一。ALI阶段可使用无创正压通气，无效或病情加重时尽快气管插管或切开行有创机械通气。机械通气可减少肺不张和肺内分流，减轻肺水肿，同时保证高浓度吸氧和减少呼吸功，以达到改善换气和组织氧和的目的。; 机械通气治疗ALI/ARDS的关键在于：复张萎缩的肺泡并使其维持在开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡随呼吸周期反复开闭所造成的损伤。;呼吸末正压（PEEP）：适当的PEEP可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的小气道和肺泡再开放；肺泡内正压亦可减轻肺泡水肿，从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合功能和肺顺应性的目的。但PEEP可增加胸内正压，减少回心血量，从而降低心排出量。在应用PEEP时应注意：?对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足；但又不能过量，以免加重肺水肿。?从低水平开始，先用5cmH2O，逐渐增加至合适的水平，争取维持PaO2大于60mmHg而FiO2小于0.6。一般PEEP水平为10~18cmH2O。;小潮气量: ARDS机械通气采用小潮气量，即6~8ml/kg,旨在将吸气压控制在30~35cmH2O以下，防止肺泡过度充气。为保证小潮气量，可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（PH7.25~7.30）。酸中毒严重时需适当补碱。 气道平台压35cmH2O，过高可引起呼吸机相关肺损伤。; 通气模式：压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平，避免呼吸机相关性损伤，因而较容量控制通气更常用。; 三 液体管理：保持循环系统较低的前负荷可减少肺水的含量，可以缩短上机时间和降低病死率。ARDS液体管理的目标是，在最低水平（5~8mmHg）的PAWP下维持足够的心排血量及氧运输量。早期可给予高渗晶体液，一般不推荐使用胶体液，可通过输血（新鲜血）保持血细胞比容在40~50%，同时限制入量，使出入量保持一定水平的负平衡。若限液后血压偏低，可用多巴胺等血管活性药物。; 四 营养支持 ARDS时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。提倡全胃肠营养。; 重症指南推荐意见摘要;研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致ARDS病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加。 对于存在低蛋白血症的ARDS患者，在补充白蛋白等胶体溶液的同时联合应用速尿，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。 不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS（推荐级别：B级 ;不推荐吸入NO作为ARDS的常规治疗(推荐级别：A级） 补充二十五烯酸（EPA）和γ-亚油酸，有助于改善ALI/ARDS患者氧合，缩短机械通气时间（推荐级别：C级）; 预后; 护理;（二）机械通气的护理 1 合适的机械通气模式 ：小潮气量压力控制通气 2 通气参数的观察：PEEP和潮气量（VT）在ARDS的机械通气中占有最为重要的地位，是实施肺保护性通气策略的最重要参数。 PEEP：10~18cmH2O VT：6~8ml/kg 平台压不超过30~35cmH2O;（三）吸痰 评估吸痰指征，按需吸痰。肺复张以后，为避免开放的肺泡塌陷，应尽量间隔一段时间再进行吸痰。严重ARDS病人使用PEEP后常会出现“PEEP”依赖，如中断PEEP，即使是吸痰时的短时间中断也会出现严重低氧血症和肺泡内充满液体。因此，宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，保持呼吸机管道的连续状态，避免中断PEEP。;（四）心理护理：