中山市-社会保险定点医疗机构医疗服务协议.doc

19 - 6 - 中山市社会保险定点医疗机构医疗服务协议 甲方：中山市社会保险基金管理局 乙方： 为保证我市社会医疗保险参保人享受基本医疗服务及参加工伤保险的工伤职工得到及时的医疗救治，提高社会医疗保险基金和工伤保险基金使用效率，促进社会保障及卫生事业的健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《中山市社会医疗保险定点医疗机构管理办法》（中人社发〔2010〕47号）有关规定，甲方确定乙方为中山市社会保险定点医疗机构，并经双方协商一致，签订本协议。 　　 第一章 总 则 第一条　甲乙双方必须认真贯彻执行国家、省、市社会医疗保险与工伤保险有关的法规和政策，遵守本协议的各项条款。 第二条　甲乙双方有义务和责任教育、督促参保人和工作人员自觉遵守社会医疗保险及工伤保险法律法规，向对方提出合理化建议，检举和投诉对方工作人员的违法、违规行为。 第三条　甲方组织乙方专家参与社会保险医疗工作，协助甲乙双方共同做好社会保险的医疗管理，乙方应按甲方要求积极配合。 第四条　甲方应按《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》（中人社发〔2012〕221号）、《中山市门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中人社发〔2013〕186号）和《广东省工伤保险条例》等有关规定，按时向乙方拨付应由社会保险相应险种基金支付的医疗费用； 甲方代为拨付的中山市离休人员和1至6级革命伤残军人在乙方就诊发生的医疗费用，甲方按《中山市离休等人员医疗待遇有关规定》（中财社〔2004〕2号）审核后，按照市财政部门意见向乙方拨付有关费用。 第五条　甲方应及时向乙方通报我市社会保险政策及管理制度、操作规程的变化情况。协助乙方对其医疗机构有关人员进行社会保险政策及业务培训。 第六条　甲方工作人员在乙方管辖范围内开展工作，必须遵守国家和卫生行政部门制定各项法规和规定。乙方有义务和责任为甲方提供与社会保险有关的材料和数据，甲方如需查看、复印或调阅参保人就医的有关资料（包括住院病历），询问参保人、核对参保人身份等，乙方应积极配合。乙方不得对外泄露参保人社会保险基本信息。 第七条　甲方委派的社会医疗保险驻院代表，其主要工作职责是协助乙方核对就医参保人的身份；宣传社会医疗保险及工伤保险等有关政策；对乙方为参保人提供的医疗服务情况及长期住院、多次住院的参保病人进行跟踪管理；对外伤住院、挂床住院或分解住院等情况进行调查。乙方对其工作应给予支持、配合及监督。 第八条　乙方必须严格执行乙方所在市《非营利性医疗机构医疗服务价格》规定的收费标准；乙方向非参保人提供的医疗收费优惠待遇同样适用参保人；协议期内，乙方提高收费标准等级应征得甲方同意，否则，所增加的费用甲方将不予支付。 第九条　乙方医疗机构本部及其已开展医疗、工伤保险业务的分支机构，应在显要位置悬挂中山市社会保险定点医疗机构标牌等，设立“中山市社会保险意见投诉箱”，并设置面积不少于3平方米的“中山市社会保险政策宣传栏”，宣传社会医疗保险、工伤保险的主要政策及规定、本协议的重点内容等，并公布劳动保障咨询电话（0760—12333）。建议乙方通过信息系统为参保人提供社会医疗保险“三个目录” 第十条　乙方根据国家、省、我市社会保险有关规定及本协议为参保人提供基本医疗服务，加强内部管理，制定贯彻执行社会保险政策法规的相应措施，为参保人就医提供方便。应当成立以医务科为主，财务、病案、药房及电脑管理等专业人员组成的医保业务管理小组，由1名院领导担任小组负责人，并配备专（兼）职管理人员，做好社会保险医疗服务管理工作。乙方为参保人提供医疗服务的医务人员应当取得所在市卫生行政部门颁发的在乙方执业的执业资格证书。 第十一条　乙方开展中山市门诊基本医疗保险医疗服务业务的，由乙方统一负责本医疗机构及其下辖社区卫生服务站的门诊就医管理、医疗费用结算、对账和报表报送以及门诊包干费用分配等工作。定点社区卫生服务站需增减变更的，应按规定办理相关手续并及时通报相关部门，协调衔接好参保人门诊就医。 第十二条　乙方应在本社保年度内，每半年对医疗机构(含下辖社区卫生服务站)执行社会医疗保险及工伤保险政策、医疗服务质量以及医疗费用控制等方面的有关情况进行一次自查，并形成书面材料报送甲方医疗保险定点机构管理科（以下简称“医管科”）。 第十三条　乙方所使用的有关社会保险的医疗管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相连接的接口，能够满足甲方的信息统计要求。乙方的上传文件应当符合甲方要求的格式及内容，医疗费用报表数据应与上传文件相一致。乙方向甲方上传各类文件的通讯费用由乙方负责。 乙方应协助甲方监控在其服务场所内社保自助终端设备的运行情况。如发现设备故障，须及时拨打自助终端报障电话进行报障(报障电话：0760—或)。 第十四条　乙方的服务