医院管理11规划发展12组织管理110701（改）.doc

四川省妇产科医院评审标准（2011版） PAGE 评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 一、医院管理（200分） （一）规划发展（17分） （二）组织管理（35分） 1.依法执业（13分） （1）医院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章（7分）。 （2）医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规（4分）。 （3）医院不良执业行为积分符合卫生行政部门的规定（2分）。 组织架构（10分） 建立健全各项规章制度和岗位职责（4分）。 （2）医院管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要（3分）。 （3）实行院长负责制，建立院、科两级管理责任制（3分）。 3．人力资源（12分） （1）医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，能满足临床需要（6分）。 （2）卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理（2分）。 在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例符合规定要求（2分）。 加强人才管理，强化中青年骨干培养（2分）。 制定中长期发展规划：规划应有明确的目标（围绕医教研、科室设置、重点学科、医疗技术、重要科室建设、信息化建设，在功能、规模、技术、空间、人力、学科、服务等）、时间，有明确的资源支持和评估。对实施中的发展规划应有评估报告，并能根据实施情况及时调整。规划应科学、合理，有前瞻性和可行性。 年度工作总结能反映与发展规划的衔接和年度工作计划的完成情况。 医院发展纳入当地政府规划：政府和相关部门对医院发展有明确的支持措施，重点包括人员编制、土地划拨、资金投入、政策支持等。 按《医疗机构基本标准》要求配备医院资源：三级医院病房每床净使用面积不少于6平方米或每床建筑面积不少于60平方米。二级医院病房每床净使用面积不少于5平方米或每床建筑面积不少于45平方米。 《医疗机构执业许可证》有效。 无非卫生技术人员从事诊疗活动。 所有在本机构执业的医师、护士均已注册。 执业医师、护士无超范围或超执业地点执业。 医院按照核准的诊疗科目执业，二级及以上医院按规定注册到二级科目。 无对外出租、承包科室。 无虚假、违法医疗广告。 1. 医院按《医疗机构执业许可证》规定的机构名称、执业性质、地点、类别、编制床位、科目设置及专项技术许可等的内容执业。医院每年应根据国家当年发布的医疗卫生法律法规或规章组织有相关人员参加培训。 2.医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 严格执行《四川省医疗机构不良执业行为积分管理办法》的有关规定。 医院具有较健全的覆盖全院工作的各种规章制度和岗位职责，并能根据国家新发布的法律法规与规章以及新规定，及时制订或修订适合本院的规章制度。 工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。 1．科室设置符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。组织机构图能反映医院、职能部门及临床科室的管理层次。三级甲等医院科室设置不得少于《基本标准》规定的90%。 2．各职能部门职责清楚，建立有协调机制。 1．医院实行院长负责制。 2．院、科两级分工清楚，管理职责明确，有完善的管理制度和程序，科室管理小组每月有活动记录。 1．人力资源配置符合《医疗机构基本标准（试行》要求和临床需要，临床医师要保证三级医师查房和两级人员值班的需要。 2．病房床位数应按规定设置，ICU病房床护数比（1：2.5-3）、CCU病房床护数比（1：1.5），专科化培训护士比例达到本年度规定要求。 卫技人员数与床位数比：三级医院为1.03：1；二级医院为0.88：1；药、检、放等专业技术人员应具有相应的学历和职称。 1．三级医院各二级科室的主任应具有副主任医师以上职称；二级医院各一级科室至少有1名副主任医师资格，各二级科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。人员梯队合理。 2．从事妇科内镜诊疗工作的医师应接受6个月及以上培训合格，开展4级内镜手术应在卫生部指定的培训机构培训合格； 医院制订有人才建设及培养规划，重点加强中青年骨干培养，并有效实施。 6 3 6 2 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 2 3 3 2 2 0 2 无发展规划或发展规划不符合区域卫生规划，不得分； 发展规划无论证扣5分； 发展规划有缺陷扣2分。 无年度工作计划和总结，扣2分；衔接不紧密，与年度计划针对性不强的不得分。 当地政府对医院发展无明确的支持措施不得分。支持措施少一条扣5分。 不符合要求不得分。 《医疗机构执业许可证》无效的，一票否决。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，一票否决。 有一名执业的医师或护士未注册的，一票否决。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，一票否决。 超出诊疗科目执业的，一票否决。 对外出租、承包科室的，一票否决。 发布