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慢乙肝抗病毒治疗 感染科 乙肝的自然史 HBV感染的自然史一般可人为的划分为4期,即:免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。 乙肝的自然史 免疫耐受期:血清高HBsAg、高HBeAg、高HBVDNA及低抗-HBe,ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死,无或仅有缓慢肝纤维化进展。(三高一低一正常) 免疫清除期:血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA开始下降,抗-HBe升高,ALT持续或间断升高,肝组织学中度或严重炎症坏死,肝纤维化可快速进展,部分可发展为肝硬化或肝衰竭。(三下降二升高) 乙肝的自然史 HBeAg血清学转化: 乙肝的自然史 低(非)复制期: 血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA水平低或检测不到,ALT正常,肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死。 乙肝的自然史 再活动期: 大约10-15%的非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作,表现为 HBeAg阴性、抗-HBe阳性,HBVDNA中高水平复制,ALT持续或反复异常,成为HBeAg阴性的CHB,也可再次出现HBeAg阳性。 乙肝的自然史 慢性乙肝临床定义 慢性HBV携带者: 多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者,1年内随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围内, HBVDNA通常高水平,肝组织学检查无病变或病变轻微。 HBeAg阳性CHB:血清HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性CHB: 血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性,HBVDNA阳性,ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 慢性乙肝临床定义 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性,抗-HBc阳性或阴性,HBVDNA低于检测下限,1年内随访3次,每次至少间隔3个月,均显示血清ALT和AST在正常范围内,肝组织学检查无病变或病变轻微。 非活动性HBsAg携带者: 慢性乙肝临床定义 血清HBsAg阴性、但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性,除HBVDNA阳性外,患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。 隐匿性CHB: 乙型肝炎后肝硬化:分代偿期和失代偿期 慢性乙肝临床定义 慢乙肝治疗的总目标 最大限度地长期抑制HBV复制,减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化,延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿期、HCC及其他并发症的发生,从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗的过程中,对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈,即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝组织学的改善。 治疗的终点 理想的终点:HBeAg阳性与阴性的患者,停药后获得持久的HBsAg消失、可伴或不伴HBsAg的血清学转换。 满意的终点: HBeAg阳性的患者,停药后获得持续的病毒学应答,ALT复常,并伴有HBeAg的血清学转换; HBeAg阴性的患者,停药后获得持续的病毒学应答和ALT 复常。 基本的终点:如无法获得停药后的持续应答,抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答(HBVDNA检测不到)。 抗病毒治疗的适应症 1.HBVDNA水平:HBeAg阳性患者,HBVDNA≥20000IU/ml(相当于105 copies/ml); HBeAg阴性患者,HBVDNA≥2000IU/ml(相当于104 copies/ml); 2.ALT水平:一般要求ALT持续升高≥2×ULN;如用干扰素治疗,要求ALT≤10×ULN,血清总胆红素≤2×ULN; 推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件: 1.存在明显肝脏炎症(2级以上)或纤维化,特别2级以上的肝纤维化; 2.ALT持续正常,年龄>30岁,有肝硬化或HCC家族史,建议行肝穿刺活检或无创性检查,明确肝纤维化程度后给予抗病毒治疗; 抗病毒治疗的适应症 达不到上述标准者,有以下情形者,可考虑给予抗病毒治疗: 3.存在肝硬化客观证据时,直接给予抗病毒治疗; 4.ALT持续处于1×ULN至 2×ULN之间,年龄>30岁者,建议行肝穿刺活检或无创性检查,明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗。 抗病毒治疗的适应症 5种NAs药物特点及选择 恩替卡韦(ETV):各大指南首选,抗病毒效果佳,长期使用无明显毒副作用,但对LAM已发生耐药患者中不推荐使用,妊娠、哺乳期患者及2岁以下患儿不推荐使用; 替诺福韦酯(TDF):各指南首选,抗病毒效果最强,耐药率最低,适用于其他4种抗病毒药耐药的患者,妊娠B级药物,可用于12岁以上人群,长期使用需警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生
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