ARDS护理措施查房.ppt

护理措施 保留气管插管过程中，主动按需吸痰，清理呼吸道分泌物，严格无菌操作 给予床头抬高，加强气道温湿化，遵医嘱给予雾化、排痰机排痰，及时倾倒冷凝水 妥善固定气管插管，观察插管深度及气囊压力，保证插管在位 吸痰时动作轻柔，防止缺氧及黏膜损伤 给予患者翻身拍背，刺激患者咳痰 拔管前充分吸痰，拔管后给予口腔护理 护理评价 患者左侧肺部痰鸣音仍明显，脱管未成功。 组织灌注不足:与感染性休克，血液净化，有效循环血流量减少有关 预期目标：CVP，BP控制在正常范围 护理措施 观察患者神志、皮肤黏膜颜色、温度，周围血管情况 给予患者PICCO监测，动脉血压检测，在每小时记录尿量的基础上判断补液量 根据医嘱给予血管活性药物泵入，根据PICCO参数调节血管活性药物 根据检测的PICCO参数做好液体复苏，准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，保证有效循环血流量 严密观察患者出入量，如果出现严重出入量不平衡，及时汇报医生（9.8 18:00 入：2700ml 出：185ml）。 护理评价 患者目前血压维持在正常范围，停止PICCO及有创血压的监测，改为无创血压的监测 感染：与疾病本身有关 预期目标：体温维持在正常范围，血象较前下降 护理措施： .密切检测体温变化，温度过高时给予物理降温 遵医嘱检测血常规，生化等化验指标 保持造口瘘管引流通畅，严密观察肾造口瘘的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生 做好造瘘口周围皮肤护理，造瘘口部位纱布潮湿时及时更换 保持破溃皮肤干燥，避免破溃皮肤感染 遵医嘱根据药敏结果合理应用敏感抗生素，做好用药护理，根据药物半衰期控制药物浓度 争取早日拔除动脉置管，中心静脉管道（9.15），减少感染途径 护理措施： 做好肾造瘘导管，尿管等各导管护理，保证引流袋低于膀胱，规范留取标本，做好尿道口及会阴部护理 严格执行手卫生，做好床边隔离，粘贴接触隔离措施，为患者实施操作应戴口罩，帽子，穿隔离衣（鲍曼不动杆菌耐药） 规范做好人工气道管理，按需吸痰，吸痰时应严格遵循无菌操作原则 有效控制患者血糖水平 加强营养，给予患者肠内营养，遵医嘱输白蛋白，血浆 护理评价 患者白细胞34.7×109/L（9.16）↑，降钙素原1.5μg/ml（9.18）↓ ? 有管道滑脱的危险：与留置多种管道有关 预期目标：患者住院间各管道通畅在位 护理措施 向患者解释各管道的重要性，并妥善固定各导管，做好标识 遵医嘱合理使用镇静药，做好患者约束 班班交班，准确记录刻度，观察肾造口瘘的颜色、性质、量 翻身时避免注意保护管道，避免牵拉 争取尽早拔除各管道 护理评价 住院期间未出现导管滑脱现象，导管滑脱评分9分（9.18） 皮肤完整性受损：与患者长期卧床，肥胖，肾造瘘口的渗出，低蛋白血症，体位有关 预期目标：患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生新的压疮 护理措施 保持床单位干燥整洁，保持破溃皮肤干燥，如有潮湿及时更换床单位。接触患者的皮肤部位一律使用纯棉中单，禁止使用一次性中单 定时给予患者翻身拍背，变换体位预防压疮 使用无创呼吸机及面罩给氧时在口鼻部位给予减压帖预防压疮的发生 患者约束带部位定时检查，预防约束带部位的压疮 每日擦浴2次，保持患者皮肤清洁 护理措施 严密观察患者皮肤情况并做好记录。班班交接患者皮肤情况，协助患者按时翻身 做好造瘘口周围皮肤护理，及时更换造瘘口处纱布并做好无菌操作，避免局部皮肤感染 加强营养，根据患者肠道功能合理选择肠内营养液，遵医嘱输白蛋白，血浆。检测白蛋白34.7g/L（9.16） 护理评价 患者皮肤破溃处明显较前减轻，未发生新的压疮 护理前（9.11） 护理后（9.18） 水电解质紊乱:与感染，机体代谢失调有关 预期目标：生化指标正常 护理措施 遵医嘱静脉补钾 密切观察患者有无乏力、恶心、呕吐现象 严密监测尿量及心电图情况，记录出入量 定时复查电解质和血气 护理评价 患者K＋3.8mmol/L（9.10） 疼痛:与肾造口瘘，皮肤破溃有关 预期目标：患者疼痛减轻 护理措施 疼痛的观察：应用疼痛评分量表 密切观察患者胸、腹部体征，若加重，及时汇报 遵医嘱使用镇静药 患者烦躁时，做好约束，避免拔管等意外的发生 控制感染：遵医嘱抗生素 心理护理：缓解患者紧张情绪 护理评价 在镇静药暂停期间，患者主诉疼痛减轻 营养失调：与摄入不足，机体需要，疾病消耗有关 预期目标：患者营养指标好转 护理措施 合理选择肠内营养液（SP→TPF+SP），予高营养、高热量饮食 静脉营养支持，静脉输注人血白蛋白，血浆，中长链脂肪乳等营养物质，维持机体代谢需要 定期检测白蛋白和血红蛋白等营养指标  一例肾积水术后ARDS患者的护理查房 主要内容 疾病相关知识介绍 病史及病程演变汇报 辅助检