急性胃肠炎病历.docVIP

医 院 住 院 病 案 内 科 ： 床 住院号： 姓 名： 性 别： 女 病案号： 年 龄：52岁 婚 况： 已婚 职 业：农民 出生地： XX 民 族：汉 国 籍： 中国 家庭住址或单位： 邮 编：402260 入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am 病史陈述者：患者 可靠程度：可靠 发病季节：处暑后 问 诊： 主 诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋30＋g/次。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。 过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。 其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁岁，家族中无传染病及遗传病史。 体 格 检 查 T36.5oc P86次/分 R26次/分 BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×1012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×109/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋.41mmol/L,CL-112mmol/L。 入院诊断： 中医诊断：泄泻 食滞肠胃 西医诊断：急性胃肠炎 首次病程记录 年8月30日10Am ，女，52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便30＋m入院。病史特点如下： 老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史； 2、于入院前30＋g/次。 3、查体：T36.5oc，P，R120/80mmHg，舌红，苔腻，脉滑。心肺未见异常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10—14次/分。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查：随机血糖：7.3mmol/L；血分析示：WBC13.6×109/L，RBC：3.95×1012/L, Hb：117g/L ,HCT:345L/L；PLT：323×109/L,L：20.8％，M：4.9％，G：74.3％；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检WBC0一2/HP,未找到虫卵,隐血:阳性；电解质：K＋.41mmol/L,CL-112mmol/L。 综上所述，入院诊断： 中医诊断：泄泻—食滞肠胃 诊断依据：因进食不洁饮食而出现腹痛，恶心、呕吐，不思饮食，大便稀溏，精神差。舌红，苔腻，脉滑。 辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，则浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征。 鉴别诊断：痢疾：二者均表现为