肺栓塞诊治与鉴别诊断.pptx

;定义;创伤/骨折（髋部骨折、脊髓损伤）/其他外科手术； 各种原因的制动/长期卧床/长途旅行； 恶性肿瘤； 妊娠/产褥期； 脑中风、肾病综合征； 充血性心力衰竭（＞12%）、急性心肌梗死（5-35%） ； 其它：高龄、肥胖、血液高凝状态，口服避孕药物等。 ; 血流动力学改变 气体交换障碍 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ; 血流动力学改变 肺动脉栓塞（机械阻塞、神经体液、低氧血症）→广泛肺动脉收缩→肺高压 （右心室后负荷增加、右心室扩大）→右心功能不全（右心扩大致室间隔左移） 左心功能受累 →心输出量下降→低血压甚至休克。 右心室压力升高/主动脉内低血压→冠脉的灌注压下降 （加上心肌耗氧量的增加、冠脉痉挛） →心肌缺血→心绞痛。 注：肺血管阻塞截面积30~50%以上肺动脉压力升高； 阻塞30%左右肺血管压力略有增加； 阻塞50%以上肺血管压力骤升，心排量下降，右室后负荷明显增加； 阻塞85%以上则可发生猝死。 ;; 呼吸困难；最多见，尤以活动后明显（不能用原有的心肺疾病所解释） 胸痛（胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛）（肺炎样表现，但经抗感染治疗无 效；或者不明原因的急性胸膜炎）； 咯血； 以上为肺栓塞三联症，临床典型患者不足1/3，多数仅此1~2个症状，以原因不明的呼吸困难最常见。 咳嗽、心悸； 晕厥（可为唯一或首发症状）； 猝死； 慢性栓塞性肺高压—表现为渐进性右心衰和呼衰。 ;;诊断;血浆D-二聚体： ≤50岁 500ng/ml ＞50岁 年龄x10ng/ml 排除率提高10% 动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大； 部分也可正常 ;超声心动图：右房、右室血栓；了解肺动脉主干及其左右分支有无阻塞； 右心室功能障碍：右心室扩大、运动幅度减低、三尖瓣的返流； CT肺动脉造影(CTPA)：CTPA是目前诊断PE最可靠的方法，可以确定阻塞的部位及范围程度。（优于MRI） 核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右分支的血管栓塞，可确诊PTE。但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限。主要用于肾功能严重受损、对碘造影剂过敏或妊娠患者 放射性核素肺通气／灌注(V／Q)扫描：目前 常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的改变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损(按叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的病变的阳性率＞95％。 ;决定急性肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的大小，而在于血流动力学的改变; ;临床特点 休克 低血压a ;早期死亡风险 危险分层指标 推荐治疗;可疑高危APE患者诊断流程;可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克） 评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则） 低度或中度可能 高度可能 D－二聚体 增强CT 阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞 不治疗 增强CT 不治疗 治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞 有肺栓塞  不治疗 治疗 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程;肺栓塞30天死亡预测指数（PESI）;急性肺栓塞治疗决策; （一）一般治疗：应监护；绝对卧床；镇痛（用吗啡或杜冷