吉林省医师护士注册体格检查表--试行.docVIP

PAGE PAGE 5 附件：1 吉林省 姓 名 性 别 出生年月 照片 身份证号 联系电话 工作单位（毕业院校） 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√） 如填写“有”，请做详尽描述。（包括：病种、分期、治疗情况） 精神病 无□ 有□ 癔症 无□ 有□ 吸食、注射毒品史 无□ 有□ 慢性肾炎 无□ 有□ 传染性疾病 无□ 有□ 癫痫病 无□有□ 严重的神经官能症 无□有□ 器质性心脏病、心肌病 无□有□ 尿毒症 无□有□ 影响肢体活动的神经系统疾病 无□有□ 基本情况 身高 cm 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字： 内科 呼吸系统 心脏 医师意见： 签字 神经系统 腹部器官 其他 外科 颈部 皮肤 医师意见： 签字 脊柱 四肢关节 其他 眼科 裸眼 视力 左 矫正视力 左 色觉 功能 左 医师意见： 签字 右 右 右 其他 耳鼻 喉科 听力 左耳 米 右耳 米 医师意见： 签字 唇腭 嗅觉 耳鼻咽喉 其他 胸部X线 正位片 医师签名： 化验单粘贴处（必检项目） 肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 乙肝两对半： 丙肝： 体检结论： 主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日 附件：2 __________换发护士执业证书人员审核登记表 审核机关： 卫生局（盖章） 审核人签名： 年 月 日 负责人签名: 年 月 日 序号 姓名 性 别 身份证编号 毕业学校 学历 学位（最高） 旧执业证编号 现所在科室及岗位 注：此表由各地卫生行政部门填写。“通过护士执业资格考试时间”填资格证上时间，其余填写“ 附件：3 _________换发护士执业证书人员审核登记表 用人单位及登记号（盖章）： 填报人签名： 负责人签名: 年 月 日 序号 姓名 性 别 身份证编号 毕业学校 学历 学位（最高） 旧执业证编号 现所在科室及岗位 注：“用人单位”填写《医疗机构执业许可证》上的单位名称全称。“通过护士执业资格考试时间”填资格证上时间，其余填写“老人老办法”或“本科免试”。 附件：4 换发护士执业证书人员统计表 填报单位（盖章）： 填报人： 年 月 日 医疗卫生机构名称 有护士执业证人数 无护士执业证 但有职称证人数 符合换证条件人数 合 计 注：“医疗卫生机构名称”填写《医疗机构执业许可证》上的单位名称全称。