2017年开展新技术新项目准入表格.doc

附件： 附件1：《良庄矿业医院开展诊疗新技术、新项目申报表》 附件2：《良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结》 附件3：《良庄矿业医院开展新技术、新项目结题工作总结》 良庄矿业医院开展新诊疗新技术、新项目申报表 申报时间： 项目名称： 起止时间：___________年________月至____________年__________月 负责人姓名 性别 民族 出生年月 职务 职称 最高学历 电话 E-mail 学科专长 新技术、新项目开展人员名单 姓名 科室 性别 职称 学历 担任本项目的工作 新技术分类、（自评） 一类□ 二类 □ 二级医院 技术标准 一般项目 必备□ 可选□ 重点项目 必备□ 可选□ 科室自立项目□ 医院重点攻关项目□ 一、该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况： 二、临床应用意义、适应症和禁忌症： 三、社会效益、经济效益预测： 四、新技术、新项目的诊疗常规及操作规范： 五、科室技术力量、人力配备和设施： 六、新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案： 七、科室讨论意见： 科主任签字：________________ __________年______月_____日 八、医务科登记备案记录 收表时间： 年 月 日 所交材料： 科主任签名： 九、医疗技术委员会意见 开会时间： 年 月 日 审批意见： 组长签名： 九、医学伦理委员会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 组长签名： 十、院长办公会意见： 开会时间： 年 月 日 审批意见： 院长签名： 备注： 良庄矿业医院开展新技术、新项目阶段工作总结 项目名称：_____________________________________________________________________ 科室： 项目负责人： 科主任签字： 项目开展时间： 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计_______例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 1、 2、 3、 4、 5、 ……… 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： 良庄矿业医院新技术、新项目结题工作总结 项目名称：_____________________________________________________________________ 科室： 项目负责人： 科主任签字： 项目开展时间： 年 月 --- 年 月 开展病例：（共计_______例） 病历号 姓名 性别 疾病名称 有效评价 1、 2、 3、 4、 5、 ……… 科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）： 需说明的其它问题： 医院职能部门评价及后续要求： 备注：字数不限，不够可附页。