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附件1
青岛市长期照护需求等级
评 估 表
申请人姓名________________________
评估表编号________________________
评估类别 □ 首次评估
□ 后续评估 第______次评估(含首次)
□ 争议评估 (□复核 □ 复审)
______年_____月_____ 日
- 1 -
A.基本情况调查
A.1基本信息
A.1.1 姓名 A.1.2 性别 1 男 2女 □
A.1.3 出生日期 年 月 日 A.1.4 民族 1汉族 2少数民族_____ □
A.1.5 身份证号 A.1.6 社保卡号
A.1.7 户籍所在地 A.1.8 居住地
1 文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详
A.1.9 文化程度
□
1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况
A.1.10 婚姻状况
□
A.1.11 1 离休 2 退休(含退职) 3 在职 4 低保户 5 低保边缘户
A.1.11.1 人员类别
经 6 城乡特困人员 7 其他_________ □
济 1 职工基本医疗保险 2 居民基本医疗保险
A.1.11.2 医疗费用
状 3 医疗救助 4 商业医疗保险
支付方式
况 5 自费 6 其他 □
1 与子女同住 2 与其他亲属同住 3 空巢(有或无子女,有配偶)
A.1.12.1 居住状况
A.1.12 4独居 5 已入住养老机构 6 其他 □
生 1 居所安全设施完备,无需改进
活 A.1.12.2 居住安全 2 可改进的不安全因素:________________________
环 3 不可改进的不安全因素:________________________ □
境 A.1.12.3 居住楼层 1一或二楼较方便 2三楼以上无电梯 3 楼房有电梯 □
A.1.12.4 洗浴设施 1独用 2 合用 3 无 □
A.1.13.1 家庭支持 1 提供足够的物质和情感支持 2 仅提供物质支持
状况 3 仅提供情感支持
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