主动脉夹层诊断与治疗指南解读.ppt

主动脉夹层诊断及治疗指南解读 海南省农垦三亚医院 韦海珠 2013年01月11日 主动脉夹层Aortic Dissection 主动脉夹层是指主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内 ,导致血管壁分层; 平均年发病率为 0.5～2.95/10万人口; 最常发生在 50～60岁的高血压男性,男女性别比约 3∶1; 40岁以下的患者约 50%发生于妊娠妇女. 主动脉夹层的死亡率 未及时治疗的患者中25%在发病后24小时内死亡; 74%的患者死于发病后2周内，90%发病后1年内死亡; 为心血管疾病中致命的急诊之一. 主动脉夹层的临床表现 1、一发作即达高峰的剧烈胸痛（撕裂样痛），且随夹层的进一步扩展，疼痛的部位可发生相应的改变; 2、近端主动脉夹层疼痛部位常位于胸骨后; 远端主动脉夹层疼痛部位常位于两肩胛骨之间; 3、远端主动脉夹层常伴有高血压. 1、20%的患者周围动脉搏动消失； 2、左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹； 3、夹层穿透气管和食管时出现咯血和呕血； 4、夹层压迫上腔静脉出现上腔静脉综合征； 5、压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现Horner综合征； 6、压迫肺动脉出现肺栓塞体征； 7、夹层累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹乃至坏死和肾梗死等体征； 8、50%A型0区夹层患者有舒张期主动脉瓣反流性杂音。 分 期 起病时间： 急性：＜2周 亚急性： 2周至一个月 慢性：＞一个月 主动脉夹层的诊断分型 Stanford分类： A型：累及升主动脉和降主动脉的夹层 B型：仅累及降主动脉的夹层 De Bakey分类： I型：主动脉全程分离 II型：升主动脉分离 III型：降主动脉分离 A型 A型 B型 I型 II型 III型 主动脉夹层病理分类法 1类：典型的主动脉分离，在真腔与假腔之间有内 膜瓣形成; 2类：动脉中层破坏，在主动脉壁内形成血肿或出 血; 3类：不连贯的或微小的夹层分离，无血肿形成， 在撕裂的位置形成偏心的膨出. 1类 2类 3类 主动脉夹层病理分类法 4类：斑块破裂导致主动脉溃疡，由于主动脉粥样 硬化溃疡的浸润，伴有周围血肿的形成，通 常位于外膜下 5类：医源性或外伤性分离 4类 5类 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 1、详细的病史和全面的体格检查（I类） 2、建立静脉通路，立即采血检测CK（CK-MB）、 cTnI（T）、肌红蛋白（Myo）、血常规、D-二 聚体（I类） 3、心电图（I类） 4、监测生命体征（I类） 5、缓解疼痛（吗啡镇痛） （I类） 6、迅速将患者转移至监护病房（I类） 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 7、立即给予血管扩张剂严格控制血压，常静脉使用硝普钠，使收缩压（SBP）控制在100-120mmHg之间（I类） 8、立即给予β-受体阻滞剂控制心率，常使用美托洛尔、拉贝洛尔等药物，使心率控制在50-70bpm（I类） 可疑主动脉夹层的急诊处理步骤 9、有COPD的患者可考虑使用钙拮抗剂控制心率（如维拉帕米）（II类） 10、心电图提示有心肌缺血/心肌梗死证据，而又高度怀疑主动脉夹层的患者，在抗凝/溶栓前需进行影像学检查（II类） 11、对于高度怀疑主动脉夹层的患者，胸片是不合适的检查（III类） 关于血流动力学不稳定的可疑主动脉夹层患者的处理意见 严重的血流动力学不稳定患者，需给予气管插管改善通气（I类） 在监护病房或手术室行急诊的经食管心脏彩超（TEE），可作为特异性诊断措施，为外科手术介入提供依据（I类） 经胸壁心脏彩超（TTE）发现心包填塞也是外科手术指征（I类） 合并心包填塞时，禁忌心包穿刺（III类） 主动脉夹层诊断性的影像学检查 诊断目标: 1、明确诊断 2、确定分类，并描述其程度 3、区别真腔和假腔 4、确定内膜撕裂部位 5、区别进展中的和静止状态的主动脉夹层 主动脉夹层诊断性的影像学检查 诊断目标: 6、评估主动脉分支受累的情况（包括冠状动脉） 7、发现主动脉瓣返流，并进行分级 8、发现血液外渗（主动脉壁或纵膈血肿，胸腔或心包腔积血） 进展性/非进展性主动脉