某县人民医院落实医疗项目安全治理、设计规范临床用血自查报告.docVIP

| XX县人民医院落实医疗安全管理、规范临床用血自查报告 XX县卫生和计划生育局： 为做好十九大期间医疗安全管理工作和血液安全和保障工作，防范医疗安全风险，保障医务人员和患者安全，按照要求，我院于X月XX日组织全院中层以上干部职工学习了国家医政医管局XXX副局长在“十九大期间加强医疗安全管理工作视频会”上的讲话精神，并针对医院安全管理及临床用血管理深入各临床、医技科室开展了自查整改工作，现将自查情况汇报如下： 一、领导高度重视，加强组织保障。 （一）加强组织保障。我院领导高度重视，积极做好各项前期工作，落实组织保障。我院建立了医疗质量管理委员会，XXX院长为第一责任人，进一步落实责任，强力推进各项工作有序开展。同时，我院建立了院科两级医疗质量管理组织的质量保障体系，由各科室主任负责本科室医疗质量管理工作，医务科组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理，定期检查考核。定期进行医疗质量和安全教育，提出医疗质量管理与持续改进方案，并建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，持续改进医疗质量，确保医疗安全。 （二）强化内部安全管理。严格落实投诉和信访处理制度，加强医患交流，多为患者解决实际问题，和谐医患关系，化解本不该有的矛盾，把无法化解的医患纠纷纳入法制化，规范化轨道，维护医患双方的合法权益。 （三）强化医疗质量和医疗安全教育。开展医疗质量安全教育会议，与各科室签订签订安全责任书，加强法律、法规及各项规章制度的培训和考核，定期召开质量控制相关会议，认真研究分析工作中发现的问题，提出整改措施，进行质量讲评，有效促进医疗质量提高。 二、严抓医疗质量控制。 （一）推进“十八项核心制度”落实工作。要求各科室集中时间，组织全体科室人员认真学习18项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。 （二）落实责任追究制度。医院建立完善了医疗质量管理责任追究制度，加强基础质量、环节质量、终末质量管理，用《诊疗常规》、《临床路径》规范诊疗行为。严格执行每周一次的业务大查房、每月一次的行政大查房和节假日院长、职能科室、科主任巡查制度，及时发现问题解决问题。 （三）强化各环节质量检查工作。每月不定期到各临床、医技科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。 （四）强化终末质量检查工作。按照病历书写基本规范要求，每月对各科病历质量进行检查，抽查每一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。 （五）强化医院感染管理，预防和控制医院感染。我院制定了院感控制方案，成立了领导小组，随时督查，层层签订了责任状，科主任、护士长为第一责任人，严格执行院感有关管理规定，严格执行无菌操作技术，按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，加强对医疗废物的分类、运送、暂存处理工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。 （六）加强药事管理，促进了临床合理用药。我院建立和完善医院药事管理组织，职责明确，定期召开药事会，定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示，并严格执行基药有关管理制度，未使用过期失效药品，保证临床用药安全有效。认真落实处方点评制度，每月对处方进行点评，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。认真贯彻落实卫计委抗菌药物临床应用相关规定,遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，与临床科室签订抗菌素使用责任状，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，做到合理用药。建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作，完成了县卫计局下达的药品不良反应、器械不良反应报告例数，无药品重大不良反应事件发生。加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度，一年来无精麻药品安全事故发生。 （七）强化影像管理，确保检查质量和安全。全面加强了影像科安全、质量控制和管理工作；制定了相应的管理制度及预案；制定并严格