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常见的帕金森病的诊断及治疗进展
一、感觉障碍 疼痛 发生率:60%-70% 临床特点:多位于颈部、脊柱旁、腓肠肌、关节痛、全身痛 继发性疼痛:骨关节病变 与症状波动相关的疼痛:剂末现象、异动症、痛性肌张力障碍 PD患者疼痛的处理: 适当加大DA类药物 镇痛剂应用 二、睡眠障碍 入睡困难 睡眠维持困难(睡眠片断化) 日间过度嗜睡 不宁腿综合征(Restless Legs Syndrome,RLS) 快速眼球运动睡眠行为障碍(REM sleep behavior disorder RBD) 入睡困难和睡眠维持困难 与夜间PD症状有关: ——加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂 与异动症有关: ——将睡前服用的抗PD药物减量 调整服药时间: ——司来吉兰早、中午服,金刚烷胺下午4点前服 加用镇静催眠药 二、睡眠障碍 日间过度嗜睡(EDS) 发生机制: ——部分是夜间失眠的补偿 ——部分与药物有关 ——部分与抑郁和认知功能障碍有关 严重程度评定:Epworth 睡眠量表(≥10分提示EDS) 治疗: ——停用对睡眠有影响的药物 ——鼓励患者增加活动 ——养成良好的睡眠卫生习惯 ——应用莫达非尼 二、睡眠障碍 不宁腿综合症(RLS) 发生率:PD患者约为正常人的两倍 临床特点 ——强烈的活动下肢的冲动、下肢不适感 ——休息或静止状态下症状加重 ——活动后症状缓解 ——夜间症状加重 评价标准:RLS严重程度评分(IRLS) 治疗 ——首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴 ——次选加巴喷丁、鸦片类药物、氯硝西泮 二、睡眠障碍 REM睡眠期行为障碍(RBD) 临床表现:REM睡眠期生动的梦境,伴肢体活动 发生率:约为1/3,可先于运动症状出现 治疗 ——停用三环类抗抑郁药和思来吉兰 ——氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物 (睡前0.25-1.0mg) ——褪黑素(睡前3-12 mg) ——左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效 二、睡眠障碍 三、精神症状 精神障碍 抑郁 焦虑 精神症状 认知功能障碍 抑郁 发生率:约10-45% 依次停用抗胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂 最佳抗PD治疗 三环类抗抑郁药:阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状(ANN指南,C级) SSRIs和其他新型抗抑郁药物:副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药 尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效(ANN指南,U级) 三、精神症状 帕金森病的治疗 帕金森病治疗方法 药物治疗 抗胆碱能药物:安坦 促多巴胺释放药物:金钢烷胺 左旋多巴类制剂:美多巴 多巴胺受体激动剂:泰舒达、普拉克索 B型单胺氧化酶抑制剂:咪哆吡、司吉宁 儿茶酚胺氧位甲基转移酶抑制剂:柯丹 脑保护剂?:Vit E、CoQ10 外科治疗 毁损术(苍白球或丘脑) 脑深部刺激术(DBS) 干细胞治疗 基因治疗 ?长期服药、相对控制症状 ?即药物治疗为对症、终身服药; ?按照治疗后症状改善的明显程度依次为: 肌强直震颤语音及吞咽障碍平衡障碍及姿势反射 1.总体原则 ?最小剂量、最佳效果 ?以最小剂量达到最佳效果 ?细水长流,不求全效 1.总体原则 ?权衡利弊、联合用药,强调个体化 ?兼顾了患者的病情 ?也考虑到患者的其他自身因素,如年龄、职业状况、经济承受能力等 1.总体原则 ?由于帕金森病的生化及影像等客观判断治疗目标依据不明 确,而较多以患者的主观陈述和体检为依据 ,所以个体化的基础评估是有必要的: ?Webster评分 ?日常生活能力评分(Activity of Daily Life, ADL) ?帕金森病统一评分量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS) 2.如何量化治疗结果? ?有效性 ?安全性 ?经济负担的合理性 3.最优化药物治疗的标准 早期帕金森病的治疗 初始治疗选择: 老龄病人的考虑 治疗时间可能相对较短 出现长期药物合并症风险较小 出现合并症的风险较高 Levodopa: 耐受好、效果好 慎重使用合并用药 避免使用镇静安眠药 初始治疗选择: 年轻病人的考虑 治疗的时间可能较长 出现长期药物合并症风险大 病人往往有较大的家庭和社会责任 单用多巴胺受体激动剂 工作需要可选用Levodopa,但剂量要小 使用可能有神经保护作用的药物 左旋多巴时代前后病人的预期寿命 广泛临床使用左旋多巴制剂后: 病人实际寿命与预期寿命无显著的差别 广泛临床使用左旋多巴制剂前: 病人实际寿命与预期寿命有显著的差别 晚期帕金森病的治疗特征:运动并发症、可能出现左旋多巴治疗无效的运动及非运动症状 ? 异动症 “开”期 “关”期 图1 纹状体多巴胺水
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