肛门直肠手术并发症研讨.ppt

肛门直肠解剖及手术后并发症的处理 西安肛肠医院 肛二科 肛门直肠解剖 一、肛管 肛管是消化道的末端，上自齿线，下至肛缘，长约3～4cm，为解剖性肛管。有人将肛管上界扩展至齿线以上1.5cm，即肛管直肠环平面，称外科性肛管，一般少用。肛管的表层，在上段为柱状上皮及移行上皮，下段为移行上皮及鳞状上皮。男性肛管前面与尿道及前列腺相毗邻，女性则为子宫及阴道，后为尾骨，周围有内、外括约肌围绕。 齿线为直肠与肛管的交界线，由肛瓣及肛柱下端组成，该线呈锯齿状，故称齿线(或称梳状线)，为重要的解剖标志。胚胎时期齿线是内、外胚层的交界处，故齿线上、下的血管，神经及淋巴来源都不同，其表现的症状及体征也各异。 齿线在临床上的重要性如下： (1) 齿线以上主要由直肠上、下动脉供应，齿线以下为肛门动脉供应。齿线以上静脉丛属痔内静脉丛，回流至门静脉，若曲张则形成内痔；齿线以下静脉丛属痔外静脉丛，回流至下腔静脉，曲张则形成外痔。齿线以上感染可经门静脉而致肝脓肿；齿线以下感染，则由下腔静脉向全身扩散。 (2) 齿线以上黏膜受植物神经支配，无疼痛感；齿线以下肛管受脊神经支配，疼痛反应敏锐。故内痔的注射及手术治疗，均需在齿线以上进行，切忌累及齿线以下部位，以防疼痛及水肿反应。 (3) 齿线以上的淋巴主要回流至腹主动脉周围的淋巴结，齿线以下的淋巴主要回流至腹股沟淋巴结。故直肠癌向腹腔内转移，而肛管癌则向双侧腹股沟淋巴结转移。 (4) 齿线以上的黏膜，由于括约肌收缩。出现6～10个纵行条状皱襞，长约1～2cm，称直肠柱(肛柱)，此柱在直肠扩张时可以消失。直肠柱内有直肠上动脉终末支和由直肠上静脉丛形成的同名静脉，内痔即由此静脉丛曲张、扩大而成。 二、直肠 各直肠柱下端之间，借半月形黏膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约3～5mm，底部有肛腺的开口。肛瓣下方有2～8个三角形乳头状突起，称肛乳头。 肛瓣易撕裂，可致肛裂、肛窦炎及肛乳头炎等。正常肛管内有4～8个肛腺，多集中在肛管后壁，每个肛腺开口于肛窦处。肛腺在黏膜下有一管状部分，称肛腺管，肛腺管在黏膜下层分成葡萄状支管，2／3肛腺向下向外伸展到内括约肌层，少数可穿过该肌到联合纵肌层，极少数可进入外括约肌，甚至到坐骨直肠间隙。肛腺多是感染的入口，是瘘管性脓肿、肛瘘的感染源和内口，少数也是发生腺癌的部位。 白线位于齿线和肛缘之间，直肠指诊时可摸到一沟，为内括约肌下缘和外括约肌皮下部的交界处，一般看不到，只能摸到，故白线一词不太确切，应称为内、外括约肌间沟，简称括约肌间沟。 直肠上端在第三骶椎平面，上接乙状结肠，在齿线处与肛管相连。长约12～15cm。直肠上端的形状似结肠，其下端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠在盆腔内的位置与骶椎腹面关系密切，与骶椎有相同的曲度。 直肠在额状面有向左、右方向凸出的弯曲，当行乙状结肠镜检查时，必须注意这些弯曲，以免损伤肠壁。直肠上l／3前面和两侧面有腹膜覆盖；中1／3前面有腹膜，并向前返折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹；下1／3全部位于腹膜外，故直肠为腹腔内外各半的肠道。 直肠无真正系膜，但其上后方，腹膜常包绕直肠上血管和蜂窝组织，因此，有人称为直肠系膜。在两侧有侧韧带将直肠固定于骨盆侧壁。直肠壶腹部黏膜有上、中、下3个皱襞，内含环肌纤维，称直肠瓣。中瓣常与腹膜返折平面相对。但直肠瓣数目可有变异，最多可达5个。直肠膨胀时直肠瓣消失，直肠瓣有阻止粪便排出的作用。 直肠肛管肌肉：有两种功能不同的肌肉，一为随意肌，位于肛管之外，即肛管外括约肌与肛提肌；另一为不随意肌，在肛管壁内，即肛管内括约肌；中间肌层为联合纵肌，既有随意肌又有不随意肌纤维，但以后者较多。以上肌肉能保持肛管闭合及开放。 1.肛管内括约肌 直肠肌层亦分为外层纵肌和内层环肌。环肌在直肠下端增厚形成肛管内括约肌。其功能：(1)未排便时，内括约肌呈持续性不自主的收缩状态，闭合肛管。(2)排便时，有“逼”的作用，将粪块挤出，使肛管排空。(3)主动闭合肛管时，内括约肌有补充随意肌(如外括约肌、耻骨直肠肌)的作用。(4)可充分松弛，保证肛管足够扩张。 2.肛管外括约肌 被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过，分为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部是环形肌束，位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前围绕肛管，止于会阴体，与尾骨相连部分形成坚强韧带，称肛尾韧带。深部位于浅部上方，是环状肌束，与耻骨直肠肌纤维合并。但外括约肌三层之间，分界线并不十分明确。 一般在皮下部与浅部之间常可识别，而浅部与深部，深部与耻骨直肠肌之间的分界线就很不明显。肛管外括约肌的功能是平时闭合肛管，排便时舒张，帮助排便；排便