JCI标准下准护理体系中患者评估体系建设.ppt

* * * 2、内涵： （1）它是一种有理论依据的、系统的，有目的的、动态的，并能进行评价的护理方法。 （2）它是有关思维与行动的特殊方式。 （3）它是一种系统地解决问题的过程，用于发现、预防和解决存在的或潜在的健康问题。 （4）为护士使用知识及技能进行护理工作提供了框架。 3、特点：目的性、系统性、动态性、相互作用性和反馈性。 护理程序的步骤： 什么是护理程序？包括几个步骤？ A B C D E 　 护理程序由 评估、 诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。 （一）评估——得到事实 1、资料的收集 （1）资料来源 （2）资料种类 （3）资料的内容 （4）收集资料的方法 2、分析资料 （1）将资料条理化 （2）注意资料的空白部分 （3）运用正常的标准鉴定 评估——得到事实 评估——得到事实 收集资料 收集资料的目的　　1、为作出正确的护理诊断（提出护理问题）提供依据。护士提出护理诊断以评估所得的资料为基础，在对资料进行分析、判断之后，根据诊断依据作出相应的护理诊断。　　2．建立病人健康状况的基础资料，今后所得资料可与基础资料相比较，以便动态地了解病人的情况。也为医生、营养师及其他护理人员提供信息。 资料的类型 资料的类型有主观资料和客观资料两种类型。　　　　在护理实践中要注意同时观察有关病人的主观资料和客观资料。有时会出现主客观资料冲突，要认真分析，以便做出正确的护理诊断。收集资料的途径资料的记录　记录资料的表格可以是各医院、各病区或护士个人的设计。但不管格式如何，在记录时应注意以下问题。 评估——得到事实 资料的来源： 1、第一来源：病人是第一手资料 2、第二来源：除第一手资料外、病人家属和朋友 收集资料的内容　　（一）收集资料的内容　　1．一般资料：姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、住址等。　　2．现在的健康状况　（1）入院原因：主诉和现病史（包括主要的临床表现和医疗诊断）　（2）日常生活规律及自理程度：包括饮食型态、休息和睡眠型态、排泄型态、穿着修饰与个人卫生情况、日常活动与自理情况、嗜好。　　3．既往的健康状况：包括既往史、手术史、过敏史、既往日常生活型态、烟酒嗜好，女性了解其月经史和婚育史。 评估——得到事实 4．家族史：家庭成员有无类似的疾病、有无家族遗传病史。　　5．护理体格检查结果及其他特殊检查与实验室结果。　　6．病人的心理状况：包括对疾病的认识和态度、康复的信心、病后精神、行为及情绪的变化、病人的人格类型、应对能力等。　　7．社会方面的情况：包括职业及工作情况、生活中有何应激事件发生、目前享有的医疗保健待遇、经济状况、家庭成员对病人的态度和疾病的了解、社会支持系统状况。 评估——得到事实 收集资料的方法　　1．观察：是指运用感官获得有关病人、病人家属、病人所处环境的信息，并对信息的价值做出判断。狭义的观察是指看，但护士收集资料时则往往采用广义的观察，包括视、听、嗅、触等多种感觉器官。观察能力的高低与护士的理论知识和临床经验密切相关。　　观察的内容有：意识状态、营养状态、皮肤、粘膜、四肢活动（步态、体位）、病人心理状态等；病人的心理状况可从其目光、面部表情、身体语言、声音和衣着等看出。　　2．交谈： 评估——得到事实 （1）正式交谈：指事先通知病人，有目的、有计划的交谈，如采集病史。　（2）非正式交谈：日常查房或进行护理操作时与病人随便的交谈。　　3．体检：望、触、叩、听。　　4．阅读：病历、其他记录、文献。 （二）诊断——什么问题 1、护理诊断的定义：护理诊断是关于个人、家庭和社会对实际存在的或潜在的健康问题的反应，以及生命过程问题反应的一种临床判断。 2、护理诊断的内容：名称、定义、诊断依据、相关因素四个部分。 3、护理诊断的分类：现存的护理诊断、危险的护理诊断、可能的护理诊断、健康的护理诊断、合作性护理诊断（潜在的护理诊断）。 4、护理诊断的陈述：三部分陈述、两部分陈述、一部分陈述。 诊断——什么问题 （三）计划—如何去做 1、排列优先次序 2、设定预期目标 3、护理措施 计划—如何去做 计划—如何去做 护理计划　　护理计划是为了解决护理问题而作出的决策，以指导护理工作能有序进行。 （四）实施——执行计划 制定护理措施时的原则和注意事项　　1．护理措施要针对目标而制定，一般一个护理目标须采取几项护理措施，有时护理措施需按顺序列出。　　2．不与其他医务人员的措施相矛盾。　　3．切实可行，符合病人的年龄、体力、病情等；考虑护理人员的