1、3放射诊疗许可申请表.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT 9 申请编号 申请编号 (奉 )(2012 )第0000001号 放射诊疗许可申请表 （示范文本） 申请项目 放射治疗、核医学 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 上海市 奉贤区*** 医院 申请日期 2006年8月1日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表（示范文本） 医疗机构名称 上海市奉贤区 *** 医院 负责人 陈** 地 址 上海市奉贤区**路***号 邮编 201400 联系人 张** 电话传真机构总人数 2000 放射工作人员数 220 申请 许可项目 放射治疗√ 立体定向（γ刀、X刀）治疗□ 医用加速器治疗√ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗√ 深部X射线机治疗□ 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学√ PET影像诊断□ SPECT影像诊断√ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗√ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目√ 介入放射学√ DSA介入放射诊疗√ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断√ X射线CT影像诊断√ CR、DR影像诊断√ 牙科X射线影像诊断√ 乳腺X射线影像诊断√ 普通X射线机影像诊断√ 其它X射线影像诊断√ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》√ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 √ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 √ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 √ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 加速器 Sat－41 GE公司 No.1234 X线15Mev 加速器室 医用诊断X线机 XG－501A 上海医疗器械厂 No.2334 120Kv，500mA 放射科1号机房 医用诊断X线机 3200-x 日本岛津公司 No.2564 150Kv，1000mA 放射科2号机房 CT机 GE-9800A GE公司 No.12233 150Kv，300mA CT室 床旁摄片机 F-50 上海医用核子仪器厂 No.1223 95Kv，50mA 住院摄片室 非密封型放射性同位素 核素 名称 用途 物理 状态 最大等效年操作量(Bq) 最大等效日操作量(Bq) 操作 场所 Tc-99m 显像 液态 3.7×1012 1.85×1010 核医学科 Tl-201 显像 液态 7.4×1010 7.4×108 核医学科 I -131 治疗 液态 3.7×1010 3．7×109 核医学科 I-125 放免 液态 3.7×106 1.85×104 核医学科 工作场所 级别(个数) 甲级 □( ) 乙级 □( 1 ) 丙级 □( 3 ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq) 活度测量日期 1 后装机 08000 荷兰核通公司 Ir-192 3.7×1011 06.6.9 放疗科 上海市放射诊疗许可变更申请表（示范文本） 申请单位 上海市 *** 医院 地址 上海市**路***号 联系人 李** 许可证编号 **** 法定代表人或负责人 王** 电话 ****** 邮编 ****** 一、变更单位名称：上海市×× 医院 原单位名称：上海市 *** 医院 二、变更后法定代表人或负责人：陈** 原法定代表人或负责人：王** 三、变更后单位地址：上海市××路××号 原单位地址：上海市**路***号 四、变更放射诊疗项目： 变更放射诊疗项目的具体内容 （一）非密封型放射性同位素： 核素名称 用途 物理状态 所在场所 最大等效日操作量(Bq) 最大等效年操作量(Bq) 变更事项 I-131 治疗 液态 核医学科 3．7×1010 7.4×109