急性脑梗死救治绿色通道时间节点控制表.docx

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 附件3 XX市第X人民医院 急性缺血性脑卒中救治绿色通道时间节点控制表 以下由急诊科或首诊医师填写（所有时间节点要求准确到分钟） 病人姓名： 性别： 男□ 女□ 年龄： 岁 联系电话： 发病时间： 年 月 日 时 分 病史叙述者：本人□ 家属（姓名及关系） 来院方式： 本院120□ （2）当地120□ （3）自行来院□ （4）院内病人□ 首诊医生接诊时间： 年 月 日 时 分 地点：急诊科□ CT室□ NSICU□ 门诊□ 发病时症状（可多选） 症状实然发生□ 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木□ 一侧面部麻木或口角歪斜□ 说话不清或理解语言困难□ 双眼向一侧凝视□ 一侧或双眼视力更新丧失或模糊□ 视物旋转或平衡障碍□ 既往少见的严重头痛、呕吐□ 上述症状伴意识障碍或抽搐□ 急诊或首诊医生检查内容： 意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□ BP mmHg P 次/分 R 次/分 联系卒中中心（6210197）时间： 对方联系人： （首诊医生开具头颅CT检查申请单并注明绿色通道，安排病人或家属缴费后检查：） 急诊或首诊医师签名： 二、以下由卒中中心接诊人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟） 接诊病人时间： 时 分 接诊地点：CT室□ MR室 NSICU□ 其他□ 简单病史： 既往史：（1）高血压病 年 （2）冠心病史（房颤） 年 （3）糖尿病史 年 （2）脑梗死病史 年 （5）脑出血病史 年 （6）大手术史 年 （7）头颅外伤史 月（年） （8）肿瘤病史 年 （9）其他病史 年 过敏史： 平时服用药物：（1）阿可匹林 /天 （2）氯吡格雷 /天 （3）华法林 /天 （4）其他药物： NIHSS评分： 血液化验抽血送检时间： 化验项目：血常规□ 凝血功能□ 血糖□ 初步诊断： 卒中中心接诊医师签名： 以下由影像科医生填写：（所有时间节点要求准确到分钟） 病人达到科室时间： 检查结果（简单报告）： 检查结果报告时间： CT或MR医师签名： (若病人为出血性卒中或不符合静脉溶栓，取栓适应症者，不再继续填写以下内容） 注明：病人出向（1）回急诊□ （2）分流到病区□ （3）留NSICU观察□ 经初步筛选符合静脉溶栓、动脉取栓患者，请继续填写以下内容： 以下由溶栓小组人员填写：（所有时间节点要求准确到分钟） 病人抵达NSICU时间： 第一时间多参数监护指标：心率 次/分 血压 mmHg 血氧饱和度 呼吸 次/分 体重 kg 心电图： 溶栓小组接诊医生检查内容： 意识：清醒□ 模糊□ 嗜睡□ 昏睡□ 浅昏迷□ 中昏迷□ 深昏迷□ 简单神经系统体征： NIHSS评分： 与病人或家属沟通溶栓治疗的时间： 病人或家属签署知情同意书（包括录音）时间 （若病人家属放弃或拒绝静脉溶栓、动脉取栓治疗，请签字为证）： 关系： 谈话医生签字： 电话接报检验科血液学化验结果时间： 血常规： Hb g/L PLT 10*9/L 血糖： mmoI/L 凝血功能：APTT INR FIB 若为其他原因未能实施静脉溶栓、动脉取栓治疗，请注明原因（包括禁忌症等）： 同意溶栓治疗者立即启动溶栓程序： 开始静脉给予rtPA时间： rtPA mg/kg (3)总剂量 治疗过程中出现的并发症：（1）牙龈、舌出血 （2）鼻腔出血 （3）皮肤黏膜出血 （4）头疼、呕吐或加重 （5）意识障碍或加重 （6）口舌、喉头水肿 （7）呼吸、心跳骤停（8）其他 治疗结束时监护指标： 心率 次/分 （2）血压 mmHg （3）血氧饱和