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术后恶心呕吐防治专家共识(2014)
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近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率达70%~80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24~48h内,少数患者可能持续达3~5天。
中华医学会麻醉学分会
王英伟??王国林??田玉科(共同执笔人/负责人)??吴新民??吴震(共同执笔人)??罗爱伦??俞伟锋??徐建国(共同执笔人/负责人)??黄宇光??薛张纲3
目??录
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响
二、PONV的危险因素
三、PONV评分
四、PONV的发生机制
五、抗呕吐药的分类
六、防治PONV原则
一、术后恶心呕吐的发生率及不良影响近些年来虽采取了许多预防措施,在全部住院患者中术后恶心呕吐(PONV)的发生率仍有20%~30%,某些PONV高危患者其发生率达70%~80%,门诊手术患者约为30%。PONV主要发生在手术后24~48h内,少数患者可能持续达3~5天。
PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、误吸性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素。
二、PONV的危险因素
1、患者因素??女性、非吸烟者、有PONV?史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3?岁以下发病率较低,术前有焦虑或有胃瘫者发生率高。
2、麻醉因素??吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低,丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低。
3、手术因素??手术时间长,PONVV?发生率越高,尤其是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及视矫形术等,PONV发生率较高。
女性、术后使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或晕动病史是成人PONV的四种主要的危险因素,Apfel依此设计了成人PONV的风险度简易评分方法:每个因素为1分,评分为0,1,2,3和4分者,发生PONV的分险性分别为10%,20%,40%,60%,80%。成人门诊手术出院后恶心呕吐(PONV)的五个主要高危因素是女性、有PONV史、年龄50岁以下、在PACU使用过阿片类药物以及在PACU有呕吐史,评分为0,1,2,3,4和5分者发生PONV的风险分别为10%,20%,40%,60%和80%。儿童PONV的四个主要高危因素是手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史,评分为0,1,2,3,和4分者,发生PONV的风险性分别为10%,10%,30%,50%和70%。
三、PONV?评分
视觉模拟评分法(VAS):以10cm?直尺作为标尺,一端表示无恶心呕吐,另一端为10,表示难以忍受的最严重的恶心呕吐(1~4为轻度,5~6为中度,7~10为重度)。
四、PONV?的发生机制
呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区(Area?postrema?)化学触发带和孤束核上方,分为神经反射中枢和化学感受器触发带。
神经反射中枢按受皮层(视觉、嗅觉、味觉)、咽喉、胃肠道和内耳前庭迷路、冠状动脉及化学触发带的传入刺激。化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位。
恶心呕吐的传出途径包括:迷走神经交感神经和隔神经。
五、抗呕吐药分类
根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为为:①作用在皮层:苯二氮类;②作用在化学触发带:吩噻嗪类(氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪)、丁酰苯类(氟哌利多和氟哌啶)、5-HT3受体拮抗药(昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼)、NK-1受体拮抗药(阿瑞匹坦)、苯甲酰胺类、大麻类;③作用在呕吐中枢:抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪)、抗胆碱药(东莨菪碱);④作用在内脏传入神经:5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类(甲氧氯普胺);⑤其他:皮质激素类(地塞米松、甲基强的松龙)。
??1、抗胆碱药?这类药物作用机制是抑制毒蕈碱样胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱能受体,并抑制乙酰胆碱释放。该类药物可阻滞前庭的冲动传入,主要用于治疗运动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV,副作用是口干和视力模糊。2、抗组胺药??组胺受体可分为H1、H2?和H3三种类型。H
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