肾上腺糖皮质激素围术期的应用专家共识(2017).doc

. ..... 肾上腺糖皮质激素围术期应用专家共识（2017） 2017-12-13 11:32??来源：未知??编辑：shuangkai ??点击:?472 ? ? 万茹，王天龙， 王月兰，王国林，仓静，邓小明，田玉科，刘存明，杨建军，沈晓凤，周脉涛，姚尚龙（共同负责人），顾连兵，柴小青，徐建国（共同负责人/共同执笔人），唐会（共同执笔人），鲍红光? ??肾上腺糖皮质激素是围术期广泛使用的药物，本专家共识旨在指导糖皮质激素在围术期的合理应用。? ??一、糖皮质激素的作用机制和生理与药理作用? ??糖皮质激素（glucocorticoids，GCs）属甾体类化合物，是肾上腺皮质激素的一种，另两种为盐皮质激素和性激素。其分泌受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节（图1）。 ? ??CRH的释放受中枢神经系统生物钟的控制，垂体ACTH和糖皮质激素的分泌也呈相应的昼夜规律，凌晨觉醒前分泌达高峰时浓度可达140mg/L~180mg/L，随后分泌减少，午夜达最低值，从凌晨3时～4时至上午10时，分泌量占全天分泌量的3/4，故长期或大量应用糖皮质激素者，在凌晨分泌高峰时将一日量一次性给予可减轻长期或大量使用糖皮质激素引起的肾上腺萎缩。? ??人体内源性GCs主要是氢化考的松（皮质醇），其次是可的松（皮质酮）。外源性的包括泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）、甲泼尼龙、倍他米松和地塞米松等。可的松和泼尼松需在肝脏转化为氢化考的松和泼尼松龙后才能发挥激素效应。? ??一、作用机制? ??（一）基因效应? ??进入体内的GCs通过循环到达靶器官，以弥散方式透过细胞膜进入靶细胞，与糖皮质激素受体（GR）结合，活化的GCs-GR复合体移动进入细胞核内，与核内的DNA结合，抑制基因转录，或与NF-κB转录因子结合调节炎性和抗炎基因转录，或通过降低mRNA的稳定性，继而合成各种酶蛋白并发挥效应。从转录到发挥特定位点作用，需要1h以上，这也为GCs峰效应常落后于峰浓度的临床现象所印证。? ??（二）非基因效应? ??是在数秒到数分钟内出现的快速效应，包括：①不通过受体介导，对细胞膜的特异直接作用；②通过膜结合的G蛋白偶联受体（GPCR）产生作用；③通过细胞质蛋白，如细胞质角蛋白（MAPKs）、磷脂酶（CPCA）和蛋白激酶（SRC）的相互作用发挥快速抗炎效应，影响炎症级联反应，降低神经冲动的发送，减轻损伤和抗痛觉过敏。? ??（三）总效应? ??GCs的总效应为基因效应和非基因效应之和。不同GCs的基因与非基因效应比见表1。以甲泼尼龙为例，在7.5mg~100mg的范围内，随剂量增加，基因效应呈缓慢增强，至100mg以上几乎不再增加，但非基因效应从7.5mg~250mg以上呈直线增加。这也是成人急性哮喘和其他严重情况时，在一天或几天内给予大剂量GCs的原因。 ? ??一、生理和药理效应? ??GCs有广泛的生理和药理效应。①影响糖、蛋白质和脂肪代谢：可升高血糖，促进蛋白质分解，抑制合成，导致负氮平衡；引起腹、面、背、臀部脂肪分布增加，四肢脂肪分解，导致向心性肥胖。②多方面抗炎作用：包括阻抑促炎基因级联反应，激活抗炎基因级联反应，减少炎症病灶周围免疫细胞，减轻血管扩张，稳定溶酶体膜，抑制吞噬作用，减轻炎性前列腺素等炎性介质的产生。③抗过敏，免疫抑制，抗微生物毒素以及对间叶组织、血液系统、骨骼和中枢神经系统的作用等。? ??不同的GCs因分子结构不同，药效和活性及代谢方式不一，如在甾体上增加C1=C2双键，则抗炎作用增强，而盐皮质激素活性减低；地塞米松是在甾体C-9α上氟化，抗炎活性得以提高，对HPA轴抑制增加，降解减慢；具备C-6α甲基化结构的甲泼尼龙脂溶性增高，透过细胞膜速度快，透过血脑屏障仅需30min~180min，而水溶性高的地塞米松则需24h~72h，氢化考的松所需的时间更长。GCs的常用药理特性见表2。 表2??常用GCs药物药理特性比较 ? ??糖皮质激素对某些组织细胞无直接兴奋作用，但可以为其他激素发挥作用创造助力条件，即允许作用。如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩和胰高血糖素的升高血糖作用等。? ??HPA轴功能与使用皮质激素的疗程和剂量相关。长期服用GCs（泼尼松＞20mg/d，持续3周以上）HPA轴受抑制程度较重，手术中可能出现肾上腺皮质功能不足。HPA轴一旦被破坏，功能恢复可能需1年时间，故糖皮质激素使用原则是尽量使用低剂量和短疗程以保护HPA轴功能。?? ??一、?????????糖皮质激素的围术期应用? ??糖皮质激素的围术期应用适应证包括：①围术期的替代治疗（perioperative replacement therapy）；②术后恶心呕吐（postoperative nausea an