医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表.doc

受理编号：豫卫放验申( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构放射性职业病危害建设项目 竣工验收申请表 项目名称 申请单位 （盖章） 申请日期 河南省卫生和计划生育委员会制 项目名称 单位地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 统一社会信用代码 项目负责人 联系人姓名/手机号码 职业病危害 控评报告 编制单位 报告编号 预评价报告编制单位 职业病 危害类别 严重□ 一般□ 项目清单 设备名称 设备型号 生产厂家 出厂编号 技术参数 场所 申报材料 1．《医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表》（1份）； 2.《医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告》（1份）； 3．《预评价报告审核决定书》（原件或复印件加章）。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日 受理编号：豫卫放验申( )第 号 受理日期： 年 月 日 医疗机构放射性职业病危害建设项目 竣工验收申请表 项目名称 放射治疗、核医学科建设项目 申请单位 河南省第十六人民医院 （盖章） 申请日期 河南省卫生和计划生育委员会制 项目名称 核医学、电子直线加速器、CT、DSA等建设项目 单位地址 洛阳市新华区星光大道路1号 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 刘德华 统一社会信用代码 12411422418505209X 项目负责人 李连杰 联系人/手机号码 陈龙职业病危害 控评报告 编制单位 河南xxx检测技术有限公司 报告编号 HZF［2018］第22-002-0226号 预评价报告编制单位 职业病 危害类别 严重□ 一般□ 项目清单 设备名称 设备型号 生产厂家 出厂编号 技术参数 场所 直线加速器 XHA600D 山东新华 A219 6MV 放疗科 模拟定位机 SL-LC 山东新华 166 125/500 放疗科 数字胃肠机 DSM80 美国GE 2008 125/500 放射科 申报材料 1．《医疗机构放射性职业病危害建设项目竣工验收申请表》（1份）； 2.《医疗机构建设项目放射性职业病危害控制效果评价报告》（1份）； 3．《预评价报告审核决定书》（原件或复印件加章）。 行政许可 申 请 人 承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 法定代表人（签字）： 申报单位（公章）： 年 月 日 行政许可 受理机关 承办人： 年 月 日