烧伤外科病历示.docVIP

烧伤外科病历示范烧伤入院记录　　门诊号 911005 床号2　住院号　100521姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市 工作单位职别 上海七一童车厂工人住址 上海江宁路10号 烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时 　　 病史　　烧伤原因　火焰　接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h　　入院前经过 在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。　　入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。　　过去病史　平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。　　 体格检查　　体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。　　体重58kg。　　一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。　　头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。　　胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。　　腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。　　脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂　　外阴及肛门　无特殊发现　　其他损伤　无　　损伤情况及损伤面积　见附图　　检验及其他检查　　血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L尿常规　比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。粪常规　阴性　　血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U　　胸部X线片　无异常发现　　心电图　正常　　诊断　1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%　　2．烧伤性休克　　3．吸入性损伤（轻度）医师　欧阳林/王风　烧伤部位和深度记录　　烧伤面积（%）分　度 头 颈 前躯干 后躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计 浅二度 3 　 　 　 　 　 　 　 3 　 2 　 8 深二度 1 1 　 11 　 　 2 10 　 　 　 　 25 三　度 　 2 10 1 8 7 3 　 　 　 　 　 31 合　计 4 3 10 12 8 7 5 10 3 　 2 　 64 正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0 　　入院病历姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人 性别 男 住址 上海江宁路10号 年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5 籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻 　　主诉　香蕉水火焰烧伤周身2小时　　现病史　今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。　　过去史　平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。　　系统回顾　　五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。　　呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。　　循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。　　消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。　　血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。　　内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。　　泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。　　神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。　　运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折