康复科病历书写规范课件.ppt

* 入院诊断 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症 * * 骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。 * * 疼痛应注明： ①起病情况； ②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； ③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； ④时间（持续性或间歇性发作等）； ⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）； ⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。 * * 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。 * * 专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。 望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。 * * 内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。 * * 首次病程记录要求 * * 首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病例特点：在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。 * * 简要描述患者发病过程及功能障碍情况，重点描写与诊断有关的阳性症状和体征，以及可资鉴别的阴性症状和体征； 要求简明、扼要，让不了解病情的医生看过后能迅速掌握患者的情况。 * * 入院诊断后增加项目： 诊断依据： 患者一般情况（性别，年龄，必要时写职业） 主诉；主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状 查体：以概括的语言描写，如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害，不要再详细描写级数 实验室及器械检查：只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。 疾病分析：如果诊断不明需要提出诊断分析，列举2个以上疾病以供鉴别诊断。 鉴别诊断：列举1-2个与本病相鉴别的病种，需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。 * * 康复问题：根据康复目标分析康复问题。 康复目标：在患者入院时征询患者意见后制定，注意切实可行，能在规定的住院时间内达到；一定要有ADL目标。要有量化指标。 康复计划：根据康复问题制定。 * * 病程记录要求 * * 入院第二天——主治医师查房：着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见； 入院第三天——（副）主任医师查房：明确诊断或提出新的诊断意见；明确康复问题、康复目标及康复计划； 以后至少每3天记录一次病程，着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功能的提高情况、还存在什么问题、是否需要修正康复目标或康复计划等； * * 非常规检查项目需在病程中记录检查目的，要及时记录检查结果，异常结果要分析原因，是否需要复查等； 每30天做一次阶段小结，交接班记录可替代阶段小结； 对患者的功能，每隔10-15天要复评，出院前要终评，需记在病程内；出院时需提供下一步康复计划（方案）。 * * 医患沟通书书写要求 * * 住院天数超过7日者，都要有至少3次沟通； 沟通内容 入院：交代诊断、康复目标、康复计划； 中期：修改康复目标、康复计划；较重要或有争议的用药；需要患者知情的病情变化等； 出院：交代患者目前功能状态；出院后需要继续康复的内容或注意事项。 * * 由于（副）主任医师查房后才能落实治疗，因此病程记录中的上级医师查房顺序应符合临床路径的要求； 对于康复目标、康复问题及康复计划： 收集问题→分析问题→解决问题； 应先发现康复问题，根据问题决定目标，再由目标制定计划； 如果存在的问题不属