四川省护理文书写规范解读(修改版) 2018.03.pptx

;;? 原卫生部2010年下发了《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号文） ? 四川省未修改更新，仍是2003年制订的《四川省护理文件 书写规范（试行）》川卫办发〔2003〕155号文发布 ? 各级医疗机构的需要;;? 原卫生部2010年《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号文） ? 原卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办 医政〔2010〕125号文） ? 原卫生部《2011年医院等级评审标准》 ? 《医疗机构病历管理规定》（2013年版） ? 《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发【2017】）8号;? 专人负责起草 ? 组织相关专业专家讨论修订 ? 省质控中心专家分组讨论修订二次 ? 形成《四川省护理文书书写规范（试行）》上报省卫计委 和省护理学会印刷发放;;四川省护理文书书写规范;;;;;;;;第六条 护理文件应当按照规定??内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医 疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。;第七条 除体温单上患者入、出院时间及分娩时间外，护理 文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制 记录。（新增）;第八条 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由 患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力 时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应 当由其授权的人员签字。（本条新增）;;;;;?;;;;;（二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写 日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日 或月、日。 修改为：一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数等。 日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2011－ 01－01）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26 或01-01），其余只填写日期。 （一月不应写为“元月”，而应表述 为01-08）。;;;;;;;;;;;;;;;1.血压 ? 血压应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录1次。血压用 mmHg表示 修改为： 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，以后根据患者 病情及医嘱测量并记录，只写数值，不写单位。如为下肢血压 应当标注。 ? 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 ? 单位: 毫米汞柱（mmHg）。;;;;;;;;5.大便 大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E表示灌肠后无大便排出，1 ／E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后 又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。 ? 修改为：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔 24小时填写1次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E” 表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表 示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※” 表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。;;;;医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长 期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。 修改为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。;医嘱书写要求 ? 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后 即失效。长期医嘱由办公室／当班护士及时分别转抄于长 期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。 修改为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号 （或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、 停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。;;;;;? 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红 笔划“+”表示，阴性用蓝笔划“-”表示。 ? 修改为： 各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果 记录在该医嘱末端，阳性结果记录为“+”，阴性结 果记录为“-”;;;;;转抄医嘱的要求（新增） （1）医师下达医嘱后,尚需在医嘱联系单上记录，处理医嘱 的护士按其提示查找并处理医嘱。 （2）长期治疗性医嘱，如口服药、注射等，将其转抄在医嘱 执行单（卡）上，如输液执行单、注射、口服药执行单等。 转抄护士与执行护士共同核对无误后，在医嘱执行单上双 人签名。;转抄医嘱的要求（新增） （3）医师停止长期医嘱或患者出院、转科时，应注销各类执 行单及医嘱单，由医嘱处理护士签名。 （4）长期医嘱处理完毕后，在医嘱单相应医嘱前划红勾。;医嘱执行单是护士执