恶性心律失常诊断和处理.ppt

束支折返性室速 治疗： 通常发生于器质性心脏病，尤其是扩张性心肌病患者。急性发作时可参见单形性室速的处理，消融右束支可根治，但远期的预后取决于器质性心脏病本身的治疗。 双向性室速 治疗： 首先应祛除病因，如停用洋地黄、纠正低血钾症、治疗基础心脏疾病等。对洋地黄中毒者应使用地高辛结合抗体(Digibind)并配合利多卡因、钾离子、苯妥英钠或β受体阻滞剂等药物。 腺苷敏感性室速（右室流出道室速） 治疗： 又称运动诱发的室速，临床经常表现反复发作的非持续单形性室速。症状明显的患者可考虑药物，首选β受体阻滞剂或钙拮抗剂，无效可选择普罗帕酮或索他洛尔，仍然无效可选用胺碘酮。经导管射频消融术治疗，90%以上可取得根治。 心室扑动和心室颤动 心室扑动（ventricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation,VF）都是最为严重的心律失常，造成心室机械性收缩消失，失去搏血功能，等于心室停搏。室扑为一种介于室性心动过速和室颤之间的恶性心律失常，表现为规则、较宽大畸形的向上与向下的波幅相等的正弦波，频率为150~250次/分。室颤表现为心室波消失，代之以频率与振幅极不规则的颤动波，频率为150~500次/分。室扑与室颤均无法辨认QRS波、ST段与T波。 心室扑动演化为心室颤动 治疗： 考虑为无脉搏心脏骤停后，立即启动基础心肺复苏（CPR），包括进行救生呼吸和胸外按压；给氧；连接心电图监护/除颤器等；如在院外，同时联系急救医疗服务系统。 通过心电监护/除颤器诊断为室颤/无脉搏室性心动过速后，给予电复律（单向波除颤360J；切角指数双相方波除颤150~200J；），点击后立即启动CPR。 经静脉通道静注肾上腺素和（或）加压素。可应用胺碘酮、利多卡因等抗心律失常药物；尖端扭转性室速可用镁剂，必要时使用异丙肾上腺素或临时起搏器提升心率。 心律失常药物多在除颤不成功时使用，也可在除颤成功后使用以预防室颤复发。除颤不成功的室颤或无脉搏的室性心动过速，继肾上腺素后，首选胺碘酮改善电除颤效果，胺碘酮比利多卡因具有更高的复苏成功率。 室上性心动过速 心房颤动伴预激前传 室上速伴束支阻滞 逆向性房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速伴右束支阻滞 房室折返性心动过速（逆向型） 室上性心动过速的治疗原则 药物复律（腺苷、ATP、地尔硫卓、维拉帕米、普罗帕酮） 电复律（血流动力学不稳定时） 经导管射频消融术：安全、有效、可根治（预激综合征、房室结双径路、房颤、房扑） 心房颤动伴预激前传 心房颤动伴预激前传 治疗： 预激综合症合并房颤时可因心室率极快而蜕变为室颤，故属于潜在的恶性心律失常。房颤经旁路前传时，如平均R-R间期≤250ms或最短的R-R间期≤180ms者属于恶性心律失常，需立即实施同步电复律，如时间允许则应进行麻醉或镇静后再给予电复律。 血流动力学时首选普鲁卡因胺或普罗帕酮静脉注射，其他可选用的药物有多菲利特、胺碘酮或伊布利特等药物。药物治疗无效者应给予同步电转复治疗。 缓慢性心律失常 病态窦房结综合征 房室传导阻滞（AVB） 逸搏和逸搏心律 室内传导阻滞 病态窦房结综合征 持续而显著的窦性心动过缓?50次/分，除外药物引起 窦性停搏与窦房传导阻滞 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存（双结病变） 心动过缓-心动过速综合征 （慢-快综合征）： 窦性心动过缓伴短阵房颤、房扑、室上速、房速交替发作 病态窦房结综合征 慢-快综合征： II度-I型AVB II度-II型AVB III度AVB 逸搏： 逸搏心率： 治疗： 严重窦性停搏、II度II型房室传导阻滞、III度房室传导阻滞、有慢心率相关症状的病态窦房结综合征均需安置永久性人工心脏起搏。 急性期有慢心率相关症状可给与药物处理或安置临时起搏器。 药物包括：阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素。 II度I型房室传导阻滞不需要特殊处理，需随访。 谢谢大家的聆听！ 恶性心律失常的诊断和处理心内科 恶性心律失常的概念 是指严重威胁生命的心律失常，包括： 1、室性心动过速 2、严重室上性心动过速 3、严重缓慢性心律失常。 伴严重血流动力学障碍 恶性心律失常的治疗对策 积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。 恶性心律失常危害性的评估 是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是