支气管扩张症的外科治疗方案.pptVIP

支气管扩张症的外科治疗 手术适应证 积极药物治疗仍难以控制症状者（经6个月非手术治疗无效）； 大咯血危及生命或经药物、介入治疗无效者； 局限性支气管扩张，术后最好能保留10个以上肺段。 手术禁忌证 全身条件较差； 合并有心、肝、肾等脏器严重病变； 心肺功能差，无法承受手术的； 手术相对禁忌证 非柱状支气管扩张 痰培养铜绿假单胞菌阳性 切除术后残余病变 非局灶性病变。 术前准备 HRCT明确病变部位； 支气管镜检查通过收集痰液和肺泡灌洗液，协助明确病原微生物，同时能定位出血的部位； 术前常规做痰培养及药敏，包括抗酸染色及真菌检查。 术前常规予抗感染治疗，并采取有效方法排痰，控制痰量每天在50ml以内，才能考虑手术治疗； 对初诊为结核性支气管扩张的，术前应用抗结核治疗1~2周，强调围术期抗结核治疗的重要性，防止结核播散； 围术期纠正贫血及营养支持。 准确判定咯血部位 CT检查能比较满意地显示支扩部位和范围 支气管镜检查：CT证实为双肺或单肺超过1个肺叶有支扩病变时，咯血定位往往困难，这时最具价值的定位方法是支气管镜检查。 术前支纤镜及CT检查尚不能明确咯血部位，则只能根据术中探查情况而定，支扩病变显著部位肺泡色素明显减少呈现粉红色，有肺泡萎缩或为肺气肿状态，手扪常感大小不等的结节或小团块；此外，肺实变、出血斑，支气管动脉增粗可作为肺切除范围的参考。 手术方式的选择 术式选择的原则是一般行肺叶切除术； 如病变累及两个肺叶，可加做相应的肺叶或肺段切除术； 肺楔形切除术； 全肺切除术对良性疾病是一个高风险手术，导致较多的手术治疗相关死亡； 支气管剔除术； 胸腔镜手术； 肺移植； 支气管剔除术 1992 年以来，国内一些作者采用支气管剔除术治疗左肺上叶舌段、右肺中叶以及局限于其他肺段的支气管扩张症； 剔除病变的支气管，保留肺段动、静脉及正常肺组织； 靠邻近肺段的肺泡间侧支通气使保留的健肺通气扩张； 只剔除病变支气管,最大限度地保留了肺组织，虽无直接保留一部分肺功能的作用，但其作用是减少胸内残腔； 缺点：可能导致该段肺组织萎陷、纤维化，余肺因分泌物滞留导致感染；粘连重无法行此手术。 肺移植的指征 FEV1预计值30%的患者或经积极药物治疗后呼吸道症状仍进展迅速者可考虑肺移植； 肺功能差且合并大咯血、严重继发性肺动脉高压、人住ICU或呼吸衰竭（特别是需无创通气）者可放宽标准。 术中操作的特点 术中采用双腔支气管内插管，需积极及时吸痰，。 胸腔内存在炎性病变所导致的粘连或血管增生，可能会增加手术时间、出血风险。 术中常可在肺门区发现增粗甚至迂曲的支气管动脉，对游离肺血管或支气管等操作造成困难。 解剖肺动脉及其分支时，游离周围肿大或钙化淋巴结可能费时、繁琐，有时会发生意外。 游离下肺韧带时，勿强行用力撕拉，应警惕肺隔离症异常动脉存在可能。 术后并发症 术后并发症的发生率为10％～19％，老年人并发症的发生率更高，术后病死率5％。 常见并发症：胸腔内出血、肺部感染、肺不张、脓胸、支气管胸膜瘘、食管瘘等 术后最严重的并发症是支气管残端瘘，预防包括：术前合适药物和足够时间的抗感染治疗、无张力闭合支气管、肌肉或网膜覆盖残端。 胸腔镜手术和开放手术的术后并发症发生率类似。 部分患者术后有残留症状的原因 原为双侧支气管扩张，只做了单侧手术，残留轻度支气管扩张部分，可能在术后因为余肺过度膨胀而加重； 由于肺切除时，支气管残端留的过长，或者是残端缝合线周围有慢性肉芽肿； 手术后存留的肺叶或肺段支气管发生移位、扭曲，使支气管引流不畅，又发生支气管扩张，这种情况在左下叶切除后，左上舌段较易卷折； 肺部结核病灶不稳定，手术后余肺代偿性膨胀而恶化； 术前有合并症，较重的支气管炎、支气管哮喘及慢性化脓性鼻窦炎等未能很好控制， 术后的并发症如脓胸，支气管残端瘘等未能及时治愈。 支气管扩张症合并咯血的治疗 大咯血：一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 ml，严重时可导致窒息。 预防咯血窒息是大咯血治疗的首要措施 大咯血的紧急处理： 大咯血时首先应保证气道通畅，改善氧合状态，稳定血流动力学状态。 咯血量少时应安抚患者，缓解其紧张情绪，嘱其患侧卧位休息。 出现窒息时采取头低足高45°的俯卧位，用手取出患者口中的血块，轻拍健侧背部促进气管内的血液排出。 若采取上述措施无效时，应迅速进行气管插管，必要时行气管切开。 治疗措施 药物治疗 支气管动脉栓塞术 经气管镜止血 手术 支气管动脉栓塞术和(或)手术是大咯血的一线治疗方法 药物治疗 (1)垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药。伴有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭以及孕妇均忌用。 (2)促凝血药：氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、血凝酶 (3)其他药物：普鲁卡因、酚妥拉明 支气管动脉栓塞术 经支气管动