2016年院级质控员手册 .doc

×××市人民医院 医疗质控检查手册 （院级质控员专用） （2016临床版） ×××市人民医院质控办  文件目录 1、科室一级质控组织 2、质控工作流程 3、医技科室危急值报告范围 4、运行病历考评标准 5、医疗质量管理控制员管理办法 6、医疗质控检查反馈及整改督导表 7、质控亮点推荐表 8、医疗核心制度试卷 科室一级质控组织 科室 组长 医疗质量 医疗安全 合理用药 内一科 内二科 内三科 内五科 外一科 外二科 外三科 妇产科 儿科 眼科 耳鼻喉 麻醉科 急诊科 妇科门诊 口腔门诊 放射科 CT室 磁共振 检验科 超声科 心电图 胃镜室 质控工作流程 1 1 在通知的时间内到质控办参加抽签分组 领取《医疗质控检查手册》 2 2 佩戴检查胸牌，到达受检科室，与科室迎检质控员接头 3 3 发放《医疗核心制度》试题，确定答题人员 4 4 依次检查质控手册、质控简报、核心制度相关记录本 运行病历（门诊日志或门诊登记） 5 5 收回《医疗核心制度》试卷 6 6 向受检科室下达《医疗质控检查反馈及整改督导单》 7 7 对受检科室进行回访督导 8 8 将质控员胸牌和《医疗质控检查手册》上交质控办 医技科室危急值报告范围 一、检验科“危急值”的报告范围 项目 正常参考值 低值危急值 高值危急值 血钾(mmol/L) 3.5—5.55 ≤3.0 ≥6.0 血钠(mmol/L) 135—145 ≤120 ≥155 血氯(mmol/L) 96—106 ≤90 ≥120 血糖(mmol/L) 3.89—6.11 ≤2.5 ≥25 血红蛋白(g/L) 110—160 ≤60 白细胞(/L) 4—10 ≤1.5×109 >25×109 血小板(/L) 100—300 ≤50×109 ≥800×109 凝血酶原时间PT(s) 11—13 >20 活化部分凝血活酶 时间APTT(s) 31—43 >100 纤维蛋白原（g/L） 2—4 ≤1.0 血淀粉酶（U/L） — >350 尿淀粉酶（U/L） — >600 尿素(mmol/L) 1.79—7.14 >20 肌酐(umol/L) 40—106 >300 总胆红素(umol/L) 17.1—205 ≥342 谷丙转氨酶（U/L） 0—40 >2000 谷草转氨酶（U/L） 0—49 >1500 胆碱酯酶（U/L） 4000—13000 <4000 【有机磷中毒时报】 总二氧化碳(mmol/L) 22—29 ≤8.0 PCO2（mmHg） 35—45 <20 >70 D2聚体 ＞1500【溶栓除外】 肌钙蛋白 阴性 阳性 HCV-Ab /HIV-Ab 阴性 阳性 血培养 阴性 阳性 二、超声科“危急值”项目及报告范围： 1、急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人； 2、考虑为急性胆囊炎穿孔的患者； 3、考虑急性坏死性胰腺炎； 4、怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血； 5、妊娠晚期胎盘早剥。 6、四肢深动脉及深静脉急性栓塞 7、全心扩大合并急性心衰； 8、大量心包积液合并心包填塞 9、胎儿脐血管前置。 三、功能科“危急值”报告范围 1、心脏停搏； 2、急性心肌缺血； 3、急性心肌损伤 4、急性心肌梗死； 5、心室扑动、颤动； 6、室性心动过速； 7、多源性、RonT型室性早搏； 8、频发室性早搏并QT间期延长； 9、预激综合征伴快速心室率心房颤动； 10、心室率大于180次/分的心动过速； 11、二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞； 12、心室率小于40次/分的心动过缓； 13、大于2秒的心室停搏 四、影像科“危急值”项目及报告范围： 1、中枢神经系统： ①严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； ②硬膜下/外血肿急性期； ③脑疝、急性脑积水； ④颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； ⑤脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。 2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。 3、呼吸系统： ①气管、支气管异物； ②液气胸，尤其是张力性气胸； ③肺栓塞、肺梗死 4、循环系统： ①心包填塞、纵隔异常摆动； ②急性主动脉夹层动脉瘤 5、消化系统： ①食道异物； ②消化道穿孔、急性肠梗阻； ③急性胆道梗阻； ④急性出血坏死性胰腺炎； ⑤肝胰脾肾等腹腔脏器出血 6、颌面部五官急症： ①眼眶内异物； ②眼眶及内容物破裂、骨折； ③颌面部、颅底骨折。 运行病历考评标准 一、考评内容 1、内科系统主要抽查住院5天左右或病危患者的病历，外科系统主要抽查手术病历。 2、病