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护理病案讨论 三病区 主持人：﹙副主任护师、护士长﹚ 记录人： 参加人员:护理部（副主任护师） 主管护师： 护师： 患者 姓名：陈棣华 性别：男 年龄：75岁 住院号：161635 病例属性： ?疑难病例 ?危重病例 ?死亡病例 ?重大手术病例 入院诊断：腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症 讨论日期：2016.09.28 16：30分 病例简介： 患者陈棣华，男性，75岁，职业：农民。因腰痛并左下肢酸痛乏力4个月，加重2月于2016年09月08日08时50分 拟“腰椎间盘突出症”收住入院。刻下：患者腰痛放射左下肢酸痛乏力，间隙间跛行，左足下垂。无头晕胸闷，无恶心呕吐，平素食纳可，二便尚调，夜寐欠安。 既往史：“高血压”病史10年，目前口服硝苯地平缓释片。否认“ 伤寒”“结核”等传染病史，无外伤手术史，无食物、药物过敏史及输血史。 辅助检查：腰3/4、腰4/5、腰5/骶1椎间盘突出，相应节段腰椎管狭窄。 查体： T36.7℃ P78次/分 R20次/分 BP130/86mmHg。 神志清，精神可，发育正常。腰椎生理弧度消失，腰4、5棘突及棘突左侧压痛，压痛放射至左下肢。腰部活动受限。左小腿及足内侧皮肤感觉相对外侧及右侧相应区域皮肤感觉减退，左足下垂、背伸不能，左拇趾背伸不能，左侧跟腱反射存在，但较右侧减弱，双下肢末梢循环尚正常。 疼痛评分3分，双下肢肌力4级，压疮评分20分。 入科后予骨科二级护理，半流质，平卧板床，完善各项检查,予补肾强腰、营养神经等治疗。于09月12号在全麻下行椎管减压髓核摘除后路钉棒系统内固定+横突间植骨术。术后予心电监护、吸氧，支持及预防感染用药。 下面就患者术后第一天病情状况及观察处理要解决的问题,做讨论分析，不足之处请大家补充。 一、疼痛：与术后伤口、不舒适体位有关 二、便秘：与长期卧床、手术后活动受限有关 三、有体液不足的危险：与术后出血等因素有 四、有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床，限制活动有关 五、潜在并发症：肌肉萎缩、神经根粘连、感染、深静脉血栓 讨论记录：护士长：大家畅所欲言，希望通过这次讨论对该类病人有更深的了解，对护理措施更全面的掌握。 问题1：缓解疼痛 护士李存静： ①．评估患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，鼓励患者说出自己的感受，给其精神上的安慰。 ②．给予患者舒适体位，主要以平卧与侧卧为主。要保持肩和臀部同时翻动，防止脊柱扭转、屈曲造成伤口裂开而增加病人痛苦。 ③． 提供安静舒适的环境减少外界刺激。 ④．遵医嘱使用止痛药并观察用药效果。 护师： ⑤注意妥善固定切口引流管，防止其移动致切口牵拉痛。 ⑥为患者进行中医操作耳穴贴压，取腰椎、骶椎、神门等穴进行按压， 每穴按压30-60秒，按压5分钟，两耳交替进行。 疼痛评分3分?1分?0分 问题2.：缓解便秘 护师: ①.指导患者多食蔬菜水果，保持大便通畅。 ②.指导患者进行腹部按摩，刺激肠蠕动。 ③.指导并协助患者使用床上便器。 护师葛平萍： ④.指导患者多饮水，每天摄入量最好达2000毫升以上。 ⑤为患者进行中药貼敷，取神阙穴，用吴茱萸加米醋调成稀糊状，貼敷肚脐孔处，配合按摩腹部，从右下腹开始，向上、向左、向下至左下腹，顺时针反复推拿，一天三次，一次30分钟。 术后第6天大便通畅 问题3.:体液维持正常 护士： ①.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，尤其血压的变化。患者发生失血性休克大多在术后12小时内，应30分钟左右观察一次。 ②.观察切口敷料有无渗血渗液、渗出的量、颜色、性状。必要时及时更换敷料。如色泽为淡血性或淺黄色，应高度怀疑有脑脊液漏可能。③.观察引流液的颜色、性状和量，是否有活动性出血。引流量过多（每小时超过30毫升）应及时汇报医生，予以及时处理。 血压正常，体液平衡 问题4.：皮肤黏膜完好 护士： ①. 评估压疮的危险因素，受压皮肤的局部情况如范围、部位等。 ②. 及时更换潮湿的衣物床单被套，保持皮肤及床单的清洁干燥。 ③.鼓励多吃高蛋白食物如鸡、鱼、肉、蛋、牛奶等加强营养，多吃新鲜水果蔬菜。 护师： ④建立翻身卡，勤翻身，翻身手法要正确，避免推拉等动作。 ⑤床头有防压疮警示标识。 ⑥严格交接班。班班交接，监测局部受压皮肤情况。 未发生压疮，皮肤完好 5.潜在并发症 护师：预防感染 护理上应严格遵守无菌操作原则，保持切口敷料清洁、干燥，并及时更换敷料；如有渗液污染床单及被服应及时更换。医护人员更换敷料要严格遵守无菌原则，防医源性交叉感染；引流管不得超过切