快速可逆性镇静药物相关性瞻望与持续性谵妄;结局不同.pptVIP

备注 注：若患者有特征１和２，或者特征３，或者特征４，就诊断为谵妄。ＳＡＳ=镇静镇痛评分，MAAS= 主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分 快速可逆性镇静药物相关性瞻望与持续性谵妄;结局不同 不同原因导致的谵妄可能结局不同 近年来，镇静药物尤其是苯二氮卓类镇静药物被认为是引起ICU谵妄的重要原因之一。 这种类型的谵妄与传统的谵妄存在不同 概 念 根据患者对镇静药物停止使用后的再次谵妄评估将谵妄分类 快速可逆性镇静药物相关性谵妄 持续性谵妄 部分患者快速可逆性镇静药物相关性谵妄 表现为停用镇静药物后，再次使用谵妄评分对患者进行评估，发现部分患者的谵妄呈现可逆性。故称之 而停用短效镇静剂后谵妄仍持续存在的为持续性谵妄 两者结局存在较大差异 快速可逆性镇静药物相关性谵妄临床预后较好 由于快速可逆性镇静药物相关性谵妄诱因较为明确，因此对临床结局可能与持续性谵妄较好。 （ 2014年Patel等的研究对此提出自己的新见解 纳入102个机械通气的ICU患者，并用镇静药物使这些患者的RASS评分维持在0-2分之间 间断停用镇静药物对这些患者进行每日唤醒。唤醒前用RASS评分进行镇静深度评估并记录 记录内容 握拳 睁眼 动眼 伸舌 四种动作 同时对患者进行CAM-ICU评分 停用药物后每三十分钟对患者进行上述四个动作进行评估。 若四个动作均能达到，认为患者清醒。 若患者2小时候任未能达到清醒。就认为患者为持续性谵妄。 使用CAM-ICU评分对患者进行谵妄评估 并将评分分为四组 无谵妄组 短期可逆性镇静相关性谵妄组 持续性谵妄组 混合研究组 研究主要终点：无谵妄时间 研究次要终点： 机械通气时间 ICU停留时间等 最终研究结果表明： 与持续性谵妄组相比，快速可逆性镇静药物相关性谵妄 机械通气时间较显著缩短（2.5VS6.2天,校正OR=4.1) ICU停留时间缩短 （13.1vs4.5天校正OR=3.15) 住院时间缩短（25.4vs6.7天 OR=3.5) 因此短期预后更好 快速可逆性镇静药物相关性谵妄有效降低死亡率。 ICU病死率有显著差异： 无谵妄组 （10%） 快速可逆性镇静药物相关性谵妄组 （0%） 持续性谵妄组（ 33%） 医院病死率有差异： 无谵妄组（10%） 快速可逆性镇静药物相关性谵妄组 （0%） 持续性谵妄组（ 37%） 一年病死率： 无谵妄组（10%） 快速可逆性镇静药物相关性谵妄组 （25%） 持续性谵妄组（ 66%） 快速可逆性镇静药物相关性谵妄组有增加病死率。 分析发现谵妄持续时间每增加1天，死亡风险增加 14% 结论： 快速可逆性镇静药物相关性谵妄与其他原因导致的谵妄例如（脓毒血症相关性谵妄）不同。相对其他类型的谵妄，快速可逆性镇静药物相关性谵妄危害性更小。 但是有学者指出：即使如此也不能放松对镇静药物相关性谵妄的警惕， 因为上述研究中仍有(77%)患者在镇静后出现了持续性谵妄，即使每日唤醒也不能一定能证明镇静与持续性谵妄的相关。 在PatelD等的研究中主要使用了非苯二氮桌类的镇静药物，但目前多数ICU仍在使用苯二氮卓类镇静药，而苯二氮卓类镇静药可能更容易导致患者出现谵妄乃至持续性谵妄 总之：镇静药物相关性谵妄可能影响患者短期甚至远期预后，其中快速性可逆镇静药物相关谵妄的预后比持续性谵妄更好。 提示我们，将不同的谵妄患者进一步分层进行研究也许是研究的新方向 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 １.精神状态突然改变或起伏不定　　　　　　　　 评价指标 患者是否出现精神状态的突然改变在过去２４h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS) 或昏迷评分（GＣＳ） 是否有波动 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 ２.注意力散漫　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 评价指标 患者是否有注意力集中困难？ 患者是否出现保持或转移注意力的能力下降 患者在注意力筛选检查（ＡＳＥ）中的分值是多少？（如ＡＳＥ）的视觉测试患者注意力：对１０个画面的回忆准确度；ＡＳＥ 的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“ Ａ”时点头或做手势。 谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-ＩＣＵ） 临床特征 　３.思维无序　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 评价指标 若患者已脱机