ANCA相关性血管炎——诊断、治疗进展.ppt

ANCA相关性血管炎——诊断、治疗进展 上海交通大学医学院附属仁济医院 风湿病学科 鲍春德 定 义 血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。 它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。 血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。 系统性血管炎的诊断 诊断困难： 较少见，发病率低 临床表现差不多 全身血管均可受累 根据临床症状难以作出诊断 如何提示血管炎 多脏器累及，持续时间长（如皮疹， 关节炎，垂足，肺肾累及） 不同年龄组患同一种病变，如中风， 心梗 全身症状与体征不符 系统性血管炎分类 血管炎的分类 Wegener’s肉芽肿 ANCA-相关血管炎 Churg-Strauss综合征 显微镜下多动脉炎（MPA) 非ANCA-相关血管炎-结节性动脉炎等 血管炎诊断 血管炎的诊断 特异性检查 结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断 单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意义也不大 ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎 持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗 ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发 ANCA相关血管炎 易累及肾脏、呼吸系统、神经系统 ANCA阳性 肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性 ANCA—相关血管炎的临床特征 Churg-Stauss Churg-Strauss Microscopic Polyangiitis Microscopic Polyangiitis Microscopic Polyangiitis 美国风湿病协会1990年Churg-Strauss综合征分类诊断标准 MPA诊断 中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等 肾脏损害 肺部累及 P-ANCA阳性 肾或肺组织活检 血管炎治疗阶梯 ANCA相关性血管炎治疗 诱导缓解——标准治疗（激素+CTX） 维持治疗——CTX、Aza、MTX 在使疾病缓解方面，CTX冲击治疗优于持续给药 感染发生率低 复发率两者无显著差异 终末期肾衰竭或死亡方面两者无显著差异 3例表现为ANCA-PR3升高， 分别为96、88和89U/L（平均91?4.36U/L，正常参考值5 U/L），在分别免疫吸附治疗5次、4次和5次后下降至16.8、21和28U/L（21.93 ? 5.66U/L），下降显著（p=0.006）. 1例表现为ANCA-MPO升高， 免疫抑制治疗前为11U/L（正常参考值5 U/L），经4次治疗后抗体水平降至正常范围（2.4U/L），下降显著。 Rituximab（抗CD20）治疗难治性WG 方法：375mg/m2/week x 4 结果：10例病人全部缓解 半年内完全停用激素 随访1年，1例复发 ANCA↓，CRP ↓，ESR ↓，IgM ↓ B细胞在ANCA相关性血管炎发病机理中的作用 抗原提纯功能 表达co-stimulatory分子 产生细胞因子 调节树突状细胞，T细胞的分化及激活 产生自身抗体 Etanercept联合标准治疗WG——双盲、安慰剂对照 治疗方案： 标准治疗 Prednison: 0.5-1.0mg/kg/d CTX：2mg/kg/d 局限性WG：MTX15-25mg/w 激素减量 6个月中停用激素 3-6个月内如病情缓解，停用CTX，改用MTX（维持12月），随后剂量每月减2.5mg 如病人肌酐超过2mg/dl，改用Aza2mg/kg/d，12个月后每月减25mg 结果 结论 标准治疗能使少数病人持久缓解 Etanercept不能提高标准治疗的疗效 即使用短疗程的CTX亦可导致严重不良反应 39例患者均予以强的松1mg/kg治疗4—6周，同时给予CTX 0.1--0.2mg/d口服或0.6—1.0g/月静滴 6—12个月 症状及实验室指标缓解后予以硫唑嘌呤，羟基氯喹，MTX，骁悉等口服 6例复发患者中有2例为单用激素治疗，未用免疫抑制剂；4例患者自行停药而致复发 小结 ANCA相关性血管炎并不少见，死亡率较高 认识ANCA相关性血管炎的临床特征对早期非常关键 ANCA阳性有助于诊断，但阴性不能排除ANCA相关性血管炎 糖皮质激素加上环磷酰胺是诱导缓解的标准治疗方案 减少复发，防治感