课件:急性胰腺炎-ppt.ppt

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两大任务 寻找并去除病因 控制炎症 (一)发病初期的处理 纠正水、电解质的紊乱、支持治疗、防止局部及全身并发症 观察内容:血、尿、凝血功能、粪便隐血、肝肾功能、血电解质、血糖、血钙、心电监护、血压监测、血气分析、胸片、CVP等; 动态观察腹部体征的改变; 监测24小时出入量;病情危重时,入ICU。 (二)脏器功能的维护 早期液体复苏 针对急性肺损伤和呼吸功能衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持 肝功能异常 DIC 消化道出血 肠道功能的支持 (三)抑制胰腺外分泌 生长抑素及其类似物 蛋白酶抑制剂:乌他司丁、加贝酯 早期、足量 (四)营养支持(循证) 原则:及早恢复肠内营养!(48h内,通常3-7天) 目前证据还没有充分到可以下结论支持所有的重症胰 腺炎都应该肠内营养! 轻症胰腺炎鼻饲无获益!(只需短期禁食) 重症胰腺炎:多数研究认为应通过鼻空肠管进行肠内营养,然而最新研究显示这样做的不必要的!约80%的重症患者能耐受早期通过鼻胃管饲喂的肠内营养,而比胃管容易放置也更经济。 胃排空障碍导致鼻胃管失败者,应置入鼻空肠管! (四)营养支持(我国指南 ) 支持鼻空肠营养(鼻空肠管、内镜下经皮空肠造瘘、手术空肠造瘘)! EN方案的选择: 从小剂量开始,循序渐进 先短肽型,后整蛋白型 先增量,后增浓度 50-60%碳水化合物,15-20%蛋白质,20-30%脂肪 血糖控制10mmol/L 并发症:腹泻、腹胀、恶心、呕吐,一般不必停用 (四)营养支持(我国指南 ) 肠外营养: 脂肪乳以中长链脂肪乳为佳,TG=1.7mmol/L时可正常使用;高脂血症患者TG在1.7-5.1mmol/L时慎用或少用,TG=51mmol/L时禁用! 脂肪乳输注时TG应维持在=4.5mmol/L,一旦肠功能恢复,尽早给予肠内营养。 (五)预防性应用抗生素(循证) 预防性应用抗生素的疗程不应超过14天 越来越多的证据显示早期应用预防性抗生素是无效的,且不应将胰腺炎伴发的SIRS作为感染征象 胰腺炎早期只有当培养阳性有明确的感染证据时才应用使用抗生素 同时存在支持和反对用抗生素预防胰腺坏死继发感染的证据,目前尚无定论! (五)预防性应用抗生素(我国指南) 对胆源性MAP及伴有感染的MSAP及SAP 原则:常规抗感染;降阶梯 抗菌谱以革兰阴性菌及厌氧菌为主;脂溶性强 ;能有效穿透胰腺组织;能够透过血胰屏障,在局部 达到有效浓度 首选:单独应用亚胺培南或喹诺酮类+甲(替)硝唑;次选:三代头孢+甲(替)硝唑 疗程7-14天;一旦确定不再有感染,即可停用;应用过程中需注意有无继发真菌感染 (六)胆源性胰腺炎的内镜治疗 符合重症者,或MAP恶化者,应行鼻胆管引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST) 胆源性SAP:发病48-72h内为行ERCP的最佳时机; 胆源性MAP:住院期间均可行ERCP; 胆源性AP恢复后应尽早行胆囊切除术,以免复发。 (七)局部并发症的处理 急性胰周液体积聚及急性坏死物积聚 发病后数周内可自行消失,无需干预;若合并感染,则需穿刺引流 无菌的假性囊肿及包裹性坏死 大多数可自行吸收,少数直径持续变大或产生压迫症状及感染时需穿刺引流 胰腺脓肿 首选穿刺引流,效果差则进一步行外科手术 (八)中医中药 大黄、芒硝、四磨汤等,降低血管通透性、抑制中性粒细胞和巨噬细胞活化、清楚内毒素等作用。 (九)手术治疗 在AP早期,除因严重的ACS,均不建议外科手术治疗 在AP后期,若合并胰腺脓肿和(或)感染,应考虑手术治疗。 (九)其他措施 镇痛:哌替啶,禁用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品、山莨菪碱等,前者收缩Oddi括约肌,后者诱发或加重肠麻痹 免疫增强剂和血管活性物质 益生菌:可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失调,重建肠道微生态平衡 针对SAP,是否应用尚有争议! 谢 谢! * 胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等均可引起急性胰腺炎,其中胆石症最常见。 * * * * * * * * * * * * * * (Grey?Turner征) 并发症 局部并发症: 1、胰瘘:急性胰腺炎出现胰管破裂,胰液从胰管漏出7天。 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器间的瘘(如消化道) 胰液经腹腔引流管或切口流出体表,为胰外瘘。 假性囊肿多于4周左右出现,初期为液体积聚,无明显囊壁,此后由肉芽或纤维组织构成的囊壁缺乏上皮,囊内含有胰酶,无细菌。(5cm时,6周内约50%可自行吸收,超过13周很少能吸收) 并发症 局部并发症: 2、胰腺脓肿:胰腺内、胰周积液及假性囊

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