主动脉外科诊疗思路及流程.pptxVIP

主动脉外科诊疗思路及流程; 主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉壁间血肿 主动脉溃疡 主动脉损伤/假性动脉瘤;病史：1.现病史：疼痛，意识，运动及肌力，有无偏瘫/截瘫，尿量，有无腹胀便血。2.既往史：有无高血压、冠心病、自身免疫系统疾病、高度近视等。3.家族史：马凡综合症等遗传性结缔组织病呈家族聚集。 查体：口腔粘膜及外阴溃疡。有无心脏杂音，腹部压痛，腹部搏动性包块。常规测四肢血压。四肢肢体形状、温度、动脉搏动情况。;术前检验：血尿粪常规、生化（肝、肾、电解质、血脂血糖、心肌酶、CRP）、免疫、凝血五项、甲状腺功能、动脉血气分析、血淀粉酶、肌钙蛋白+肌红蛋白、抗链球菌溶血素试验+血沉+类风湿因子、BNP。 术前检查：超声（心脏、颈动脉椎动脉、腋动脉、乳内动脉、双下肢动脉、双下肢深浅静脉、肝胆胰脾肾）、胸片、心电图、头部CT；主动脉CTA及冠脉CTA 。 急性夹层做必要的检查，慢性夹层等根据病情选择相应检查。;年龄大于45岁。 对于急性夹层，因时间紧迫，不一定有时间做冠脉CTA，术中按搭桥准备。 对于慢性夹层或动脉瘤，因冠造有可能造成破裂或造影失败，冠脉CTA可基本满足临床需要，故选择冠脉CTA检查，如果阳性，如条件允许，可进一步行冠造明确狭窄程度，如条件不允许，术中备搭桥。;从上到下，从内到外 从主动脉-心脏-周围脏器 最后心包、胸腔、腹腔有无积液;主动脉夹层：有无心包腔胸腔积液，腹膜后血肿；夹层破口位置、近端累及范围、窦部及左右冠脉受累情况、弓部及头臂动脉夹层范围及变异、腹腔干/双肾动脉/双髂动脉起自真假腔等情况，结合四肢动脉搏动。B型夹层要看是否累及弓部及远端范围，破口位置、瘤颈大小长度。 主动脉瘤：动脉瘤直径及累及范围，有无附壁血栓、溃疡及假性动脉瘤形成。 壁间血肿：类型及累及范围，有无破口，内膜厚度及主动脉直径。特征性病变：没有内膜片和内膜撕裂口，环形或新月形增厚的主动脉壁无强化，呈明显低密度。 主动脉溃疡：弥漫性主动脉壁粥样硬化，主动脉壁不规则增厚钙化，单发或多发突出于主动脉腔外的龛影，有无假性动脉瘤及主动脉破裂。 术后复查CTA：血管是否通畅，有无内漏（近端吻合口、左右冠脉开口、远端支架是否撑破内膜），假腔重塑情况，残余夹层/动脉瘤扩张情况。;A型夹层：绝对适应症，A1C、A2C可尽快手术。A3C尤其是合并心包积液、休克、主动脉夹层撕裂明显或破裂出血的，急诊手术。1.根部处理：A1行升主替换；A2行瓣环悬吊、AVP、升主动脉替换±无冠窦替换、David、改良Cabrol（慎用）；A3行Bentall。2.弓部处理：B型夹层逆剥的、马凡综合症、弓部及远端有破口或扩张瘤变、头臂血管受累行孙氏手术。余病人根据夹层受累情况、综合病情可选择Enblock（岛状吻合+左颈总-左锁骨下转流，保留头臂血管的全弓替换）、部分弓±头臂动脉替换。部分病人也可以考虑杂交手术。 ;心肌酶升高，血流动力学稳定：可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的，6-24小时内的，可以正常急诊手术 心肌酶升高，血流动力学有变化，但相对稳定的， 超过24小时，根据病情。 心肌酶升高，休克/循环不稳定大于6h：如手术，要备ECMO;A型：局部修复修复 B型：修复或CABG C型：CABG 注意点：1.修复时前壁好缝，最重要的是开口的下壁不能缝空，不能缝撕裂；2.如修复不确切，尽早CABG。;药物治疗是基础，有破裂征象的急诊手术（TEVAR、术中支架、胸主替换），TEVAR最佳手术时间在亚急性期（发病1-2w）。 马凡、年轻、无扩张、稳定型的可保守治疗。 随访期间降主明显增粗瘤变可考虑胸主/胸腹主动脉置换等。 B1S TEVAR B2S TEVAR B3S TEVAR或胸腹主动脉替换 B1C 术中支架/Hybrid B2C Hybrid/胸降主动脉替换±术中支架 B3C 胸腹主动脉替换±术中支架;主动脉壁间血肿如合并主动脉溃疡、血肿增大、心包腔胸腔破裂出血、具有手术指征，手术方式同夹层。壁间血肿同心圆、非偏心、无心包积液，随访2-4W后或有胸痛复发时复查CTA。 主动脉溃疡：破裂、溃疡宽（10mm）、深（6mm）行TEVAR/外科手术。;主动脉根部瘤：有症状，主动脉瓣大量反流，左心室变大，心功能下降。手术方式：Bentall±部分弓/头臂动脉替换。 弓部瘤：主动脉50-55mm。手术方式：孙氏手术。外科手术高风险患者可考虑复合手术：内科支架+弓部去分支化/人工血管转流。 胸腹主动脉瘤：主动脉50-55mm。手术方式：胸腹主动脉置换、TEVAR、EVAR（肾下型腹主动脉瘤）。 具体指征参照相应指南。;术前篇：手术指征（主动脉瘤）;主动脉损伤/假性动脉瘤：绝对手术指征，TEVAR/外科手术。 主动脉缩窄：有症