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特殊用药申请审批表患者基本情况患者姓名性别年龄住院号主要诊断缴费方式自费医保新农合老干部病情介绍申请药品情况药品名称剂型和规格申请数量报销规定自费医保新农合其他用药理由申请科室申请医师科主任意见签名年月日审批情况药剂科签名年月日医务科签名年月日分管院领导签名年月日注本表用于特殊用药申请审批申请数量应按实际使用量申请不得超量申请一式两份一份交药剂科一份交医务科存档泉州医高专附属人民医院
特殊用药申请审批表
患者基本情况
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
主要诊断:
缴费方式:1、自费 2、医保 3、新农合 4、老干部
病情介绍:
申请药品情况
药品名称:
剂型和规格:
申请数量:
报销规定:1、自费 2、医保 3、新农合 4、其他
用药理由:
申请科室:
申请医师:
科主任意见:
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