社区慢病管理新模式培训课件.ppt

汇报提纲 创立新模式的原因 新模式的具体内容 关键技术 实施策略 中国06-10年的人口数量 北京06-09年户籍人口数量 慢病海啸 我国老年人的慢病患病率: 76%--89%; 中青年的慢病患病率: 23.7%. 慢病患者中: 46%有运动功能障碍; 17%生活不能自理. 老年人多病共存: 65岁以上平均患7种疾病; 北京老年医院统计,住院的痴呆患者, ≥2种疾病者， 占100%; 3-4种疾病者， 占 80%; ≥5种疾病者， 占 50%。 传统的生物医学模式（以病为中心） 老年慢病管理的思考 1. 老年慢病能否治愈? 2. 管病还是管人? 3. 预防为主还是诊治为主? 4. 是否应关注老年人精神心理与社会参与? 5. 老年医学的目标是什么? 6. 社区慢病管理的主要对象是什么? 7. 社区慢病管理的关键技术是什么? 8. 社区慢病管理的主要内容是什么? 老年慢病管理的转变 传统诊治→综合评估与分层管理 早诊早治→早筛早防 3. 祛除玩疾→维持功能 4. 疾病管理→健康管理 5. 个体防治→群体防控 6. 注重生理指标→注重生命质量指标 7. 注重老年慢病→注重老年综合征或问题 8. 单一医疗指标评价→总体卫生经济指标评价 澳大利亚和我国的合作研究 快乐生活俱乐部 方法： 1. 培训健康教练; 2. 通过电话/个别辅导/小组讨论等方式提供服务 3. 把患者分成干预和对照两组，以观察效果； 4. 健康教练记载日志，以积累经验； 5. 追踪和评价：收集基线和6，12，18个月的数 据信息； 6. 探索在社区卫生服务机构中的管理和应用 快乐生活俱乐部的效果-1 患者更快乐（Happier patients）： 抑郁指标下降(K10 assessment)； 患者更多地利用社区卫生服务； More CHS(community health services), Less Hospital Care. 患者生活质量更高(Better quality of life)； WHOQol: life satisfaction 患者更满意自己的健康(Higher S- on health ) WHOQol: satisfaction on health 快乐生活俱乐部的效果-2 患者更好地管理自己的慢性病 Better self management 坚持经常检测血糖： 干/对:↑10%/↑5%; 坚持经常检查足部： 干/对:↑16%/↑9%; 坚持按医生指导服药: 干/对:↑14%/↑5%; 坚持减轻心理压力： 干/对:↑17%/↑6%; 患者更有信心管理好慢性病 More confidence in disease management 快乐生活俱乐部的效果-3 患者的临床指标好转 Better clinical outcomes ★ 危险指标下降: 餐后两小时血糖, 糖化血红蛋白 腰围, 同型半胱胺酸 ★ 保护指标上升: 高密度脂蛋白 快乐生活俱乐部的成绩单 让患者心理更健康,有助于和谐社会建设; 让患者躯体更健康,改善患者的疾病进程; 让社区卫生服务更合理,加强社区卫生服务; 让居民更快乐,提高生活质量; 让人们更积极主动地进行慢病自我管理. 综合评估技术 躯体疾病危险因素的筛查与慢病防控； 躯体功能状况的评估：ADL、吞咽功能等； 精神心理状况的评估：老年期痴呆、抑郁； 社会与经济状况的评估：参与、经济； 环境评估：居家安全、家庭环境等； 生活质量评估； 其他评估。 多学科整合管理技术 老年慢病的诊治技术； 老年病诊治技术； 老年康复技术； 老年照护与临终关怀技术； 老年心理咨询与心理治疗技术； 健康生活方式指导技术； 营养支持技术 ； 交谈与沟通技巧。 常见的老年慢病 高血压 糖尿病 脑卒中 冠心病 恶性肿瘤 骨性关节炎 COPD 前列腺肥大 骨质疏松 慢性肾病 青光眼/白内障 其他 常见的老年病综合征 1. 跌倒 fall /instability 2. 痴呆(失智) dementia(impaired cognition) 3. 孱弱 immobility 4. 尿失禁 incontinence