低位直肠癌术式选择与技巧.ppt

汪建平 王磊 中山大学附属第六医院 需要明确的几个概念： 肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置 肛缘距离 ≠ 齿状线距离 齿状线距离 ＝肛缘距离－ 1.5cm 左右 需要明确的几个概念： 肛管： 外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长3～4cm； 解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约1～1.5cm，是外科学肛管的中下部 需要明确的几个概念： 低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下） 低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者 超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间 低位吻合 超低位吻合 低位直肠癌术式: 不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（APR） 2、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR） 保肛手术： 经腹手术方式： 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) Parks术 或 Bacon术 经括约肌间切除术（intersphincteric resection , ISR ） 经肛局部切除术 经骶后入路切除术 Mason手术 低位直肠癌保肛手术适应证 肿瘤下缘距齿线＞2cm 病理为高中分化 未侵及肛门括约肌及肛提肌 低分化直肠癌应严格掌握适应症 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经括约肌间切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术 直肠低位前切除术（LAR or Dixon术） 游离肠系膜下动脉 游离侧腹膜 游离骶前 移除标本 完成吻合 手术要点： 完成全直肠系膜切除( TME)充分游离直肠至肛提肌平面后 用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿 再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术 2010.10 ( 深部 ) 低位前切除 保存括约肌手术（Dixon术） 经括约肌间切除术(ISR) 超低位前切除 提肛肌 肛门外括约肌 肛门内括约肌 括约肌肌间沟 齿状线 齿状线 ( 浅部 ) ( 皮下部 ) 经括约肌间切除 2010.10 ③ ② ① ③ 部分 ISR 经腹部的操作 经肛门的操作 Urinary bladder 肛门外括约肌 肛提肌 肌间沟 (Hilton line) （深部） 经括约肌间切除术(ISR) （浅部） （皮下部） 肛门侧的切开线 ③ ② 次全 ISR ① 全 ISR 2010.10 (1) 沿括约肌间沟切开 (3) 标本切除后 全内括约肌切除步骤 充分冲洗 避免肿瘤细胞脱落 (4) 结肠肛管吻合 手术录像 (2) 缝线关闭肿瘤远端 手术要点： 经腹完成TME,直肠游离至肛提肌平面 经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除 行结肠肛管吻合 肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周4mm 以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术 Parks手术录像 经腹手术部分同ISR。 经肛门手术部分 手术要点： 经腹腔完成TME直肠癌切除 经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜 经肛门行结肠肛管吻合 适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例 常用的几种保肛术式 直肠低位前切除术(LAR or Dixon术) 经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection ，ISR) 经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术) 经骶后入路术式 经肛局部切除术 手术录像 手术优点 与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点， 能完全在直视下完成吻合术，无论多么