老年人健康管理随访表.doc

泗县四居委社区卫生服务站辖区居民 老年人健康管理随访表 家庭档案号： 个人档案号 时间 项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 症 状 无 不 适 新出现症状 原症状持续 需 转 诊 心 理 状 态 与 指 导 好 可疑抑郁 心理指导 需 转 诊 危 险 因 素 与 指 导 生 活 方式指导 体重 kg kg kg kg 吸烟 / 支/天 / 支/天 / 支/天 / 支/天 戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月 饮酒 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 戒烟 年 月 年 月 年 月 年 月 运动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 饮食 1 合理 2 基本合理 3不合理 □ 1 合理 2 基本合理 3不合理 □ 1 合理 2 基本合理 3不合理 □ 1 合理 2 基本合理 3不合理 □ 心理调整 / / / / 遵医行为 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 疾 病 预 防 知 识 教 育 疫苗接种 冠心病预防 骨质疏松预防 下 次 随 访 事 项 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名 ：