新生儿缺氧缺血性脑病诊疗规范.ppt

注意： HIE诊断主要依据临床；2、CT检查仅是重要参考，但可确定神经病理类型；3、CT检查需要复查观察，观察HIE主要病理改变需要在发病3周~4周，因此生后1个月时要复查CT评估脑损害；④ 早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时；⑤需要临床、NBNA及CT三者综合评估HIE的预后。 【HIE的治疗】三支持、三对症、分阶段，个体化、综合治疗 1、HIE损伤后的防治目标包括：尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿；支持治疗保证脑的灌注和营养；③积极干预脑损伤进程。 2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短，因此，患儿生后应尽快确定高危风险度以利于尽早干预。早期判断的内容包括：① 出生过程中的生命体征异常(胎儿心率异常)；② 出生时长时间低Apgar评分；③ 出生时需要复苏(包括插管，胸外心脏按压和/或使用肾上腺素)；④胎儿严重窘迫的客观证据(脐动脉pH<7．0和/或BE<一16 mmol/L)；⑤脑功能评估异常，结合aEEG可以提高早期识别高危儿的准确率，减少漏诊率。 3、支持治疗保证脑的灌注和营养 支持治疗应从窒息复苏后立即开始，目的是保证脑的灌注和营养，防止和减轻继发性脑损伤。治疗内容包括维持血气正常；适量控制液体，维持血压；避免低血糖；治疗惊厥。合理的支持治疗是减少神经系统后遗症的关键。 生后3天内治疗：1)维持良好的通气换气功能及血气正常 合理氧疗、纠正酸中毒、机械通气2)维持周身各脏器足够血流及血压心率正常 心音低钝、心率≤120次/分、肤色苍白、肢端冷凉、CRT≥3秒时应用多巴胺，2.5~5μg/kg·min 【HIE的诊断标准】 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断1．临床表现：是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。(1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心<100次/min，持续5 min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史； (2)出生时有重度窒息，指Apgar评分1 min≤3分，并延续至5 min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH ≤7．00；(3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24 h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；(4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。 【HIE的临床分度】HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72 h达高峰，随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3 d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。临床分度表 参见《实用新生儿第四版》及2005年HIE诊断指南。 【辅助检查】 可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不同，通常生后3天内 脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后4~ 10天检查为宜。3~4周后检查仍有病变存在，与预后关系较密切 1、脑电图：脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE 的早期谚所及预后判断中起一定作用。(1)HIE 的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电压(任何状态下电压都少于10~15μV)，等电位(电静息现象)和爆发抑制为量多见。(2)生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致，2~3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。(3)在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎脂，若能做24小时动杰脑电圈．更能提高临床应用价值 2、B超：可在HIE病程早期(72 h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。 HIE 的B超检查所见(1)脑实质内广泛均匀分布的轻度圊声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱，提示存在脑水肿。(2)基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射，提示存在基底神经节和丘脑损伤(3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑犬动脉及其分支的梗塞。(4)在冠状