急诊科危重病人管理...ppt

急诊科危重病人管理 医大四院急诊科 王萌炜 急诊科危重病人特点 病情紧急，随时有生命危险，刻不容缓。 涉及多器官，多系统病变，疾病发病原因错综复杂，和病房常见的，以单系统疾病不同阶段表现为主的特点明显不同。 很多时候，存在治疗矛盾现象，如心衰合并消化道出血，前者需要利尿和脱水，后者需要补液，类似于钢丝上的舞蹈，稍微偏一点，都会导致掉下钢丝，治疗失败。 1 、规范的流程  不管病人来的时候是什么状况，不管病人来的时候诊断是否明确，确保病人生命安全，消除隐患是第一要务。 对不同征候群的病人采取相应规范的诊疗程序。其核心就是先救命，后诊病。 病人到急诊科，医生首先要明确病人的生命体征是否平稳，并动态监测之。有任何一项有问题都不可小视。急诊的生命体征的内涵应该比一般病房或普通门诊的病人要广泛一些，除四项生命体征以外，神志和意识状态、血糖、心电图、外周脉搏血氧饱和度都是非常重要的指标。 急诊科常用危重病评分举例 格拉斯哥昏迷评分 格拉斯哥昏迷评分 轻度昏迷：13分到14分。 中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。选评判时的最好反应计分 干预和治疗 在对急诊病人的病情有一个初步认识以后，就要针对危及生命体征或潜在危及生命体征的问题进行干预。 干预措施要尽量一步到位，不要拖泥带水，否则不但增加护士的工作量，混乱处理思维，还耽搁病人的救治，延长病人在急诊不必要的留置时间，增加医疗风险和医疗纠纷的潜在危险性。 比如，胸痛的病人，一定要首先明确急性冠脉综合征、主动脉夹层、气胸、食道破裂、隔疝、肺栓塞等疾病的可能性，并做相应排除，而且要动态观察和评价。 一旦高度怀疑某个疾病，就要完整、正规地按这个病情的诊治流程进行处理。如急性急性冠脉综合征，就要完善所有相关的检查或手术前的各项准备、治疗用药，同时请相关专科参与抢救治疗。有条件的医院一定要遵从两级或三级医生负责制或专科会诊制度。 2、规范的病历  不少医疗纠纷，最终惹祸的就是病历不完善。可能急诊医生在抢救过程中做了不少工作，但是急诊抢救病例上书写潦草、思维混乱、内容简单或甚至严重缺失。一旦病人出现意外，家属第一时间将病例封存或拍照，其中的漏洞就成为医疗纠纷医生承担责任的重要证据。 甚至有些医生事后补充、修改病例，又导致篡改病例的重大责任事故，以至纠纷一开始，自己就已经处于被动带打和败诉的地位。 因此，急诊工作中医生一定要注意，一次认真书写病例，尽量不要涂改或增减内容。 对于有潜在风险的病人，一定要有完整的生命体征，有特定症状的病人一定要有相关的重要体检资料，如胸痛的病人一定要有心、肺的体格检查、四肢血压、心电图等资料；昏迷病人一定要有详细的神经系统检查、中毒相关病史、血糖检查等。 3、病情的交代 对于病人的病情交代，急诊医生要把可见的危重情况和潜在的危险情况都要及时和病人家属沟通，对于复杂病例或受社会环境因素影响较大。 牵涉面广的病人，一定要及时请示上级获得相关问题的处理指示。 与家属沟通时要讲证据，用科学、客观的病历资料说话，切忌天马行空、泛泛而谈，也不要惜字如金，搞的病人家属疑神疑鬼。要讲来病人家属听得懂。 4、专科会诊 急诊医生不是铁金刚，都有自己的专业或专长。如果你没有绝对把握，涉及到专科情况的，一定要请专科医生会诊，写下专科意见。 对于专科意见不认同时，请示自己上级或要求对方各自请示上级作出最终裁决。 会诊目的 解决你存在困惑的问题，你自己不能处理的问题， 诊断能否确定？资料是否充分？ 是否需要有创或者微创治疗介入？比如，患者腹痛，胆囊炎，是否需要急诊手术？患者acs，是否需要急诊pci？消化道大出血，已经用药治疗，是否需要置入三腔两囊管？等等 5、重视对病人的留观和动态观察，并及时做好记录。 对于自己处理措施有疑问或病人病情不确定、症状不缓解的病人切不可放其回家，需要留观或者住院、病情明确好转。 任何一个病人，有不确定因素时，切记告戒病人不适随时复诊，并记录在病例上，告诉其注意事项。 6、重要的生命体征或处理措施 自己一定要亲自监督监测和实施。 在病历上下好医嘱，反复向护士交代，还要自己亲自追踪，切不可坐等护士来汇报或等家属来找你。这往往是事故隐患的重要之处。 7、某些药物切忌反复多次重复使用 对于腹痛的病人不要反复多次使用解痉剂；更不要随意使用解热镇痛、麻醉、镇静类药物。 确有使用这类药物的时候，在保留静脉通路、密切观察的情况下使用。 内科医生处理急腹症病人，使用解痉剂两次病人仍无症状缓解时，必须请外科医生会诊；外科医生处理急腹症病人不缓解又无确切定位病变时，必须请内科医生会诊，同时需要警惕胸部疾病。 使用任何药物都要注意病人既往