甲状腺结节诊断指南外科.ppt

甲状腺结节发病率 甲状腺结节的定义 甲状腺结节的意义 甲状腺结节的随访-１ 甲状腺结节的随访-２ 甲状腺结节的良性征象 甲状腺结节的恶性征象-1 甲状腺结节的恶性征象-2 恶性甲状腺肿瘤的病理分型 甲状腺切除术式 分化型甲状腺癌的术式 甲状腺切除术式的选择 甲状腺全部切除或近全部切除适应症 甲状腺全部切除或近全部切除适应症 甲状腺全部切除或近全部切除优点 目前已经形成的共识 颈部淋巴结转移 颈部淋巴结转移的处理-1 颈部淋巴结转移的处理-2 颈部淋巴结转移的处理-3 颈部淋巴结转移的处理-4 肿瘤分期的目的 甲状腺癌TNM分期（T） 甲状腺癌TNM分期（N）  甲状腺癌TNM分期（M） 甲状腺癌术后随访 术后的TSH抑制治疗 颈部B超：监测肿瘤复发 血清Tg在随访中的作用 血清Tg：监测肿瘤复发 血清TgAb：监测肿瘤复发 复发和转移的治疗原则 * 碘充足地区， 1%的男性和5%的女性存在本病。在随机选择的人群中，应用高分辨度B超甲状腺结节检出率高达19-67%，女性和老年人群更为多见。检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺癌。甲状腺癌在甲状腺结节中的发现率是5-10%儿童的恶性危险较成人高15-20% 甲状腺内的独立病灶。这个病灶可以触及，和/或者在B超检查下发现这个病灶有区别于周边的组织。B超检查未能证实的可以触及的结节不能诊断为甲状腺结节。 未触及的结节与可以触及的相同大小的结节具有同等的恶性危险。多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变的危险性 主要对直径超过1cm的结节做筛查，因为这样的结节有甲癌的可能。对于< 1cm 的结节，如果B超有癌性征象，具有头颈部放射治疗史和甲癌的家族史时也要进一步检查。 B超的准确性优于触诊，应用B超随访结节的增长情况。对于“增长”尚无明确的定义。但是体积增加20%或者径线增加2mm，都是再行细针穿刺活检（FNA）的指征。 随访间隔：６-18个月评价大小最佳用B超随访增长情况。对于增大的结节（体积增加20%或者径线增加2mm），都推荐FNA 不推荐对良性结节常规使用甲状腺素抑制疗法低碘地区，服用L-T4（优甲乐）且使TSH下降时,良性结节可以缩小 下述情况良性可能性大:1、有桥本甲状腺炎（腺体回声粗糙；TPO  或TG抗体阳性）2、有良性甲状腺结节或甲状腺肿的家族史3、有甲亢或甲减的表现4、痛性结节和质地柔软的结节 病史:头颈部或全身放射线照射史 一级亲属中甲状腺癌病史 肿块生长迅速 声音嘶哑体征:声带麻痹 结节同侧淋巴结肿大 结节固定、坚硬 以下征象提示结节恶性可能性大：1、年轻（＜20岁）和老年（＞70岁）2、男性3、儿童或青春期颈部外照射史4、冷结节或凉结节5、超声所见：结节低回声、密度不均、高血供 边界不清、微钙化（沙砾样） 直径＞1cm，增长迅速、无声晕 1% 分化差，恶性度高 其他（淋巴瘤，纤维瘤、转移癌） 3% 分化差，恶性度高 非分化癌 5% 分化差，恶性度高 髓样癌 16% 分化好，恶性度低 滤泡状甲状腺癌 75% 分化好，恶性度低 乳头状甲状腺癌 发生比例 恶性程度 组织类型 1、甲状腺单叶切除(lobctomy)2、近全部甲状腺切除(neally-total) 即切除所有大体可见的甲状腺组织，仅保留 1克甲状腺组织（邻近喉返神经）；3、甲状腺全部切除(total)  不保留甲状腺组织4、次全甲状腺切除(subtotal) 在肿瘤所在叶保留甲状腺组织超过1克。 这个术式不适于甲状腺癌治疗。 1、甲状腺单叶切除） （1）单个实性结节，活检结果（FNA或冰 冻）不诊断恶性 （2）活检为乳头状癌，但肿瘤小孤立，无 颈部淋巴结转移2、甲状腺近全切或全切：活检为恶性，结节1- 1.5cm或对侧有结节或局部或远处转移或 有家族史或放射史或年龄＞45岁3、甲状腺全切：结节＞4cm，活检结果可疑， 有家族史或放射史或双侧结节 扩大手术切除范围可以改善高危险人群的存活率。即使在低危险人群中扩大手术范围，也可以减少复发。所以对大多数分化型甲癌，主张采取甲状腺全部切除和近全部切除术式。 即使对体积小，低危险，单发的甲状腺内乳头状癌，无颈部淋巴结和远隔转移