脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展.doc

- . 脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展 刘珍红、龚海蓉、李冬秀 关键词：脊髓损伤；膀胱功能；护理 膀胱功能障碍是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留，尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。为此，积极发展对SCI后患者膀胱功能的康复护理，利用残存功能使患者开始最大程度地自理，提高截瘫患者的生活质量，降低死亡率具有十分重要的意义。 SCI后膀胱功能的改变 排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可损伤T12-S2-4脊髓节段内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI患者有85%于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加之膀胱内压增高引起尿液的膀胱-输尿管返流，最终造成肾功能衰竭[2]。 SCI后膀胱功能障碍对患者的影响 2.1 尿路感染 SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染（catheter associated with urinary tract infections,CAUTI），是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此，积极重建膀胱功能，预防泌尿系统感染的发生，是SCI康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤后膀胱功能障碍导致反复大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞及细菌。另外，膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加剧尿路感染的产生[3]。闫金玉等[4]研究发现脊髓损伤后神经源性膀胱造成的膀胱输尿管返流是造成泌尿系统感染的最危险因素。也有人提出不同的观点，毛容秋[5]对140例脊髓损伤的患者进行logistic分析后发现，脊髓损伤程度、尿管留置时间是脊髓损伤住院患者康复期尿路感染发生的独立危险因素[P0.05，Exp（B）=3.998 3.169]。维持适当的膀胱容量、低残留和规律的排空对泌尿系统感染的预防至关重要，若残余尿量减少至100ml，能有效预防尿路感染发生[6]。 2.2 尿潴留 成人膀胱容量为350-500ml，正常最大容量可达800ml，每日尿量1500-2000ml。膀胱内积存大量尿液时，膀胱壁逼尿肌受到损害，排尿功能很难得到恢复。脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，S2-4以上的脊髓损伤致截瘫病人，尿道外括约肌失去高级神经的支配，不能自主放松，处于收缩紧闭状态，因而出现尿潴留。S2-4及以下损伤的病人，神经反射弧被阻断，膀胱处于失神经支配状态，充盈感消失，逼尿肌过度伸张无力，致使尿潴留。长期的大量尿潴留亦可损害膀胱的感觉功能[7]。 尿失禁 脊髓损伤休克期后，由于损伤部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢进、尿道外括约肌松弛以及逼尿肌-括约肌协同失调的一种或多种原因，可表现为真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和过度充盈性尿失禁[8]。护理时要采取综合的护理措施，减轻或消除尿液滴漏，降低残余尿量，建立自律性排尿。联合应用盆底肌电刺激，生物反馈、运动疗法及行为干预对SCI后尿失禁具有显著疗效[9]。 肾积水 SCI可引起膀胱尿道神经调节功能障碍，出现功能性梗阻，膀胱内压升高，逼尿肌无抑制性收缩频率和发生率增高，从而继发肾积水，其典型表现为：梗阻→膀胱功能变化→上尿路功能变化→肾功能变化[10]。SCI并发肾积水可导致肾功能不全，最终引起患者死亡。由于在肾积水发病早期对肾功能的损害是可逆的，因此，肾积水的早期诊断和合理治疗具有重要的临床意义。预防和治疗肾积水的首要原则是尽早开始定期进行尿流动力学检查，采取有针对性的措施解决下尿路梗阻，保持膀胱低内压[11]。 2.5 泌尿结石 脊髓损伤后下尿路感染、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调等下尿路功能障碍、长期留置尿管和膀胱造瘘是泌尿系结石形成的高危因素。钙代谢异常可能是诱发泌尿系结石的因素之一。既往文献表明，脊髓损伤10年之内，泌尿系结石的累积患病率达到25%，而膀胱结石发病率是肾结石发病率的4倍[12]。加强膀胱管理方式，加强护理，积极推行间歇导尿术，定期行泌尿系统检查，能够有效减少泌尿系结石发生率[13]。 3. SCI后膀胱功能的康复护理 3.1 康复护理的原则 康复护理最主要的原则是膀胱低压储尿、控尿和排尿，减少残余尿量，最大程度恢复自理能力。其中膀胱低压储尿最为重要，可以采用留置导尿、间歇导尿、 电刺激、直立床训练配合饮水计划等方法。 3.2 康复护理的措施 3.2.