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排放污染物月变更申报表(试行)
位名称(公章): 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)
(业主姓名: 身份证号码: )
年 月污水排放口污染物排放情况
1.排放口名称
2.排放口编号
3.排放口污水排放量(吨)
4.污水排放量数据来源
5.污染物名称
排放浓度
(毫克/升)
8.数据
来源
排放量(千克)
5.污染物名称
排放浓度
(毫克/升)
8.数据
来源
排放量(千克)
6.执行标准值
7.排放浓度
9.合计
10.达标排放量
11.超标排放量
6.执行标准值
7.排放浓度
9.合计
10.达标排放量
11.超标排放量
⑴汞
⑼石油类
⑵镉
⑽氨氮
⑶六价铬
⑾
⑷铅
⑿
⑸砷
⒀
⑹挥发酚
⒁
⑺氰化物
⒂
⑻化学需氧量
⒃
12.变更原因
表内指标关系:9=3×7×10-3,9=10或9=11(当7≤6时,9=10;当7≥6时,9=11) 数据来源:A污染物自动监控仪器,B监督性监测,C自测,D物料衡算,E排放系数
填 表 人:
联系电话:
报出日期: 年 月 日
环境监察机构审核意见:
经办人意见:
负责人意见:
年 月 日
(盖章)
排放污染物月变更申报表(试行)
单位名称(公章): 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)
(业主姓名: 身份证号码: )
年 月污水排放特征值情况
特征值名称
计量单位
特征值数量
变更原因
小型企业污水排放量
吨
饮食娱乐服务业污水排放量
吨
医院污水排放量
(或病床数)
消毒
吨
床
不消毒
吨
床
畜禽名称
头/月
头/月
头/月
羽/月
羽/月
备注:1、表中污染排放特征的填表对象是指畜禽养殖业、小型企业和第三产业等无法进行实际监测或物料衡算的排污者。
2、污染排放特征值是指每月:
①小型企业的污水排放量;②饮食娱乐服务业的污水排放量;③医院的病床数或污水排放量。
3、畜禽养殖业的特征值数量为牛、猪、鸡、鸭等畜禽当月的存栏数。
填 表 人:
联系电话:
报出日期: 年 月 日
环境监察机构审核意见:
经办人意见:
负责人意见:
年 月 日
(盖章)
排放污染物月变更申报表(试行)
单位名称(公章): 申报单位法人代码□□□□□□□□-□(□□)
(业主姓名: 身份证号码: )
年 月废气排放口污染物排放情况
1.排放口名称
3.排放口类型
工艺废气排放口 □
燃烧废气排放口 □
4.废气排放量(标立方米)
5.废气排放量数据来源
6.排放时间
(小时)
7.林格曼黑度(级)
0 □1 □
2 □3 □
4 □5 □
2.排放口编号
*8.燃料名称
*9.燃料产地
*10.燃料用量(吨或立方米)
*11.燃料硫分(%)
*12.燃料灰分(%)
*13.燃料热值
14.污染物
名称
排放浓度(毫克/立方米)
排放速率(千克/小时)
19.数据
来源
排放量(千克)
15.执行标准值
16.排放浓度
17.执行标准值
18.排放速率
20.合计
21.达标排放量
22.超标排放量
⑴二氧化硫
⑵烟尘
⑶工业粉尘
⑷
⑸
⑹
23.变更原因
表中“*”项指标工艺废气排放口情况不填 数据来源:A污染物自动监控仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数
表内指标关系:20=4×16×10-6=6×18,20=21或2
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