★★宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.ppt

宽QRS 波心动过速鉴别诊断新流程 余杭区第一人民医院 心内科 胡海强 现状 30 年来鉴别诊断的标准及流程不断推新，但应用了所有的标准与流程，也仅90%的宽QRS 波心动过速能获准确诊断 目前，临床应用的鉴别流程相对复杂，涉及的导联和标准繁多，明显影响着临床应用与推广 宽QRS 波心动过速鉴别诊断概况 宽QRS 波心动过速是指QRS 波时限≥120ms，心率100bpm 的心动过速 起源于心室不同部位的室速，约占总病例的80% 室上性心动过速伴功能性或固定性束支、分支阻滞，占15% 预激性心动过速即逆向型房室折返性心动过速，其折返环路中旁道为前传支，房室结为逆传支，预激性心动过速约占总病例的5%。 宽QRS心动过速的主要类型 宽QRS 波心动过速的诊断依据 病史 体检 实验室 12 导联心电图至今仍是宽QRS 波心动过速鉴别诊断的基石 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 心律的特征：房室分离 50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文氏或2:1 逆传（20%） 体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为20%~40% 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 QRS 波的图形特征 室上速伴发的功能性阻滞主要发生在束支或分支，少数发生在分支以下 功能性阻滞的宽QRS波的图形总与传导阻滞的部位相对应，使QRS 波显示出很强的图形特征 心电图宽QRS 波的图形不具备这些规律和特征时，则认为其起源于心室 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 QRS 波的图形特征 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3 相限，即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110° 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90° 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180° 无人区电轴诊断室速的特异性几乎100%， 对右室室速无效，对左室室速也仅67%的患者存在 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 QRS 波的图形特征 胸前导联QRS 波同向性是指心动过速发生时，12 导联心电图V1~V6 导联的QRS 主波均直立或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并室上速进行鉴别 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 心电图鉴别宽QRS 波心动过速常用的方法和标准 右胸和左胸导联QRS波的图形特点 Wellens 流程（1978 年） ①QRS 波时限140ms ②电轴左偏 ③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 ④房室分离及心室夺获 Kindwall 流程（1988 年） ①V1、V2 导联的r 波时限30ms ②V1、V2 导联S 波降支有切迹 ③V1、V2 导联的rS 间期60ms ④V6 导联有q 波或Q 波 ⑤QRS 波时限≥160ms Brugada 流程（1991 年） ①胸前导联无RS 型QRS 波 ②RS 间期100ms ③房室分离 ④具有室速QRS 波的图形特征 为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：①V4~V6 导联以负向波为主；②V4~V6 导联有qR 波；③房室分离。 Vereckei 流程（2007 年） ①房室分离 ②aVR 导联QRS 波起始为R 波 ③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 ④Vi/Vt 值≤1 aVR 导联的特点 aVR 导联轴 与左室除极的综合向量几乎平行 记录的图形稳定 aVR 导联的QRS 波图形 aVR 导联的特点 aVR 导联轴 aVR 导联的特点 与左室除极综合向量几乎平行 aVR 导联的特点 与左室除极综合向量几乎平行 aVR 导联的特点 记录的图形稳定 心脏在胸腔内不断跳动着，有多种原因能引起心脏的转位，例如膈肌的抬高或降低 心电图图形及心电轴也能产生很大的影响，使图形及振幅发生改变。与肢体导联相比，胸前导联心电图的图形受到的影响更大 aVR 导联做为单极加压肢体导联，其记录的心电图图形稳定而可靠 aVR 导联的特点 aVR 导联的QRS 波图形 aVR 单导联诊断的4 步新流程 在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。 aVR 新流程 新流程的新理念 aVR 单导联新流程的4 步诊断 Vi/Vt 值≤1 aVR 新流程 ①QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步 ②QRS 波起始r 波或q 波的时限40ms 为室速，否则进入第三步 ③以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否