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处方调配差错登记表 差错发生日期： 年 月 日 发现差错日期： 年 月 日 差错内容：□药名 □剂量 □给药途径 □给药时间 □疗程 □配伍 □其他_______ 差错药品是否发给患者:□是 □否 □其他_______ 患者是否使用了差错药品：（包括错误的药名、剂量、剂型、给药途径等） □是 □否 □其他_______ 差错类别：□A类：客观环境或条件可能引发差错（差错未发生） □B类：发生差错但未发给患者 □C类：差错发给患者但未造成伤害 □D类：需要监测差错对对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 □E类：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 □F类：差错对患者的伤害可导致或延长患者患者住院 □G类：差错导致患者永久伤害 □H类：差错导致患者生命垂危 □I类：差错导致患者死亡 □其他________ 患者伤害情况：□死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日 □抢救（措施）： □残疾（部位、程度）： □暂时伤害（部位、程度）：_________ （恢复过程）： □住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □无明显伤害 引发差错的因素： □选错药 □处方辨认不清 □缩写 □药名相似 □外观相似 □分装 □稀释 □标签 □其他_______ 发生差错的场所：□病房药房 □门诊或社区药房 □诊所 □护士站 □患者家中 □其他_____ 引起差错的工作人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____ 其他与差错相关的工作人员：□初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____ 发现差错的人员职位： □初级药师 □中级药师 □高级药师 □护士 □医师 □其他_____ 差错是如何发现或避免的： 患者年龄： 性别: □男 □女 诊断： 差错相关药品： 商品名： 通用名： 生产厂家： 剂型： 剂量/浓度: 包装类型： 包装容器大小： 是否能够提供药品标签、处方复印等资料： □是 □否 □其他_______ 差错发生的经过：请简述事件经过、后果、相关人员职位、工作环境（如药品条形码、工作人员换班、缺少24小时制药房、药品存放条件等） 对预防类似差错发生的建议： 报告人： 联系电话： 传真： E-mail: 邮编： 联系地址：