Stroke-Care-Academy-M1T6-溶栓相对禁忌症及患者的合理选择(2016AHA科学声明)-0309.pptx

溶栓相对禁忌症及患者的合理选择 --《2016AHA溶栓纳排标准科学声明》介绍 （Module1 Topic6）; ;除了时间窗限制，静脉溶栓的禁忌症中包括一些临床、影像学及实验室的异常 部分禁忌症是有争议的。各国的卒中专家认为部分禁忌症是“相对”的；另一些是“绝对”。 本科学报告谨慎回顾评估了每个静脉溶栓临床研究的科学性，探索关于治疗的常见误解。 明确指出：与指南的关系是补充而非替代。尤其是在FDA更改了产品说明书后，其实本报告作者提及的内容并无实质性更新。 ;列举3h内rtPA静脉溶栓4条适应证、14条禁忌证、6条相对禁忌证;专家对溶栓排除标准的遵循程度存在较大差异;国内患者时间窗内入院而未接受溶栓治疗的常见原因;急性缺血性卒中静脉应用阿替普酶纳入及排除标准的科学声明 2016版; ;2016年AHA/ASA静脉溶栓纳入标准;相对排除标准;2016AHA/ASA对下述具体情况作出推荐;2016AHA/ASA:入选和排除标准-年龄;发病3小时内严重的缺血性卒中,有静脉溶栓的指征。对于严重症状的患者进行静脉溶栓,尽管出血转换的风险增加,但仍有证据表明可以从溶栓中获益(I,A) 发病3小时内轻型致残性缺血性卒中,有静脉溶栓的指征。静脉溶栓并 没有排除那些轻型但是仍然导致残疾的卒中,因为那些患者仍然从溶栓 中获益 (I, A) 发病3小时内轻型非致残性缺血性卒中,可以考虑静脉溶栓,应权衡治 疗的获益和风险。应进行更多的研究定义风险-获益比(II, C) ;发病时表现为中到重度神经功能缺失,早期迅速缓解,但缓解后仍然具有中度神经功能缺失,并且由医生判断是潜在的致残性卒中患者,给予静脉溶栓是合理的(II, A) “时间就是大脑”,因此不推荐推迟溶栓,观察病情是否继续缓解 (III, C) ;从最后看起来正常到tPA治疗时间<3小时,应给予标准的溶栓(I, A) 对发病3-4.5小时患者,静脉溶栓的指征包括:年龄≤ 80岁,除外同时具有糖尿病和卒中病史,NIHSS <25分,没有使用任何OAC,没有影像学证据表明缺血范围超过MCA供血区域(I, B) 在上述时间框架内应该尽快溶栓,因为时间和预后关系明显(I, A) 在发病0-4.5小时内,符合静脉溶栓标准的患者,不推荐完善影像学来发现治疗前的半??带而推迟溶栓,(III, C) ;当孕妇发生急性缺血性卒中,引起中度到重度的神经功能缺损,溶栓获益超过可能发生的生殖系统出血时,可以静脉溶栓(II, C) 产后早期(<14天),静脉溶栓的安全性和有效性证据尚不充分(II, C) 推荐紧急请妇产科医生会诊,有条件请围产期医学科医生会诊,协助产 妇和新生儿的管理(I, C) ;在血小板<10000/mm3,INR >1.7,aPTT >40秒或PT >15秒的情况下静脉溶栓的安全性和有效性尚不清楚,上述情况下不推荐静脉溶栓 (III, C) 鉴于在人群中凝血或血小板异常的可能性非常低,如果没有临床怀疑血小板或凝血异常,可以不等上述化验的结果从而避免溶栓延迟,即刻给予静脉溶栓(II, B) ;既往应用华法林,要求INR≤ 1.7(II, B) 既往应用华法林,INR>1.7时 ,不推荐rt-PA (III, B) 应用LMWH抗凝24小时内,不推荐静脉rt-PA溶栓。无论治疗性或预防性抗凝 (III,B) 既往应用口服新型抗凝剂,静脉溶栓的证据不确定,可能有害(III, C) 既往应用口服新型抗凝剂,不推荐静脉溶栓,除非实验室指标(INR, TT,aPTT,PLT,ECT或X 特殊检测)正常或停用抗凝剂>48小时(肾功正常) ;14天内重大手术病史患者,静脉溶栓需要谨慎选择,权衡溶栓减轻神经功能缺损的获益与可能的手术部位出血风险,可以考虑静脉溶栓 (II, C) ;急性脑梗死和急性心肌梗死,标准静脉溶栓,PCI或急诊支架(II, C) 急性脑梗死和近期心肌梗死病史(3月),如果是非-STEMI,静脉溶栓是合理的(II, C);如果是STMI,累及右房 (室)和下部心肌,静脉溶栓是合理的(II, C); 如果是STEMI,累及左房(室)和前部心肌,静脉溶栓是合理的(II, C) ;21;消化道/泌尿系出血病史(≤21天)患者,静脉溶栓导致出血的风险低 ,因此在此人群中可以考虑静脉溶栓(II, C) 消化道恶性肿瘤或出血病史(≤21天)患者,静脉溶栓导致出血的风险高,因此静脉溶栓可能有害(III, C) ;血压能够安全地控制在185/110mmHg以下,推荐使用，在静脉溶栓前评估血压的稳定性(I, B) 如果给与降压药控制血压,在静脉溶栓前血压应该在较低水平,并且溶栓24小时内控制在180/105mmHg以下(I,B) ;急性缺血性卒中合