2018科室上半年医疗质量分析总结.doc

2018 年xx 科上半年质量分析总结 医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。 科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将 2018 年 xx 科上半 年医疗质量运行情况总结如下： 一、2018 年上半年医疗质量控制指标完成情况 月份 入院 人数 出院 人数 平 均 住 院 日 人均 费用 药占比 耗占 比 抗菌 药物 使强 度 病床使 用率 门 诊 人 次 手 术 台 次 住院 超 30 天 1 月 8 49.46% 4.16% 22.69 135.11% 1697 11 0 2 月 1 8 47.44% 4.03% 21.31 93.13% 2015 9 2 3 月 6 46.29% 3.8% 23.02 116.63% 1835 7 1 4 月 7 3857.98 48.71% 3.81% 15.41 107.31% 1753 8 1 5 月 7 4072.76 49.96% 3.82% 14.89 113.08% 1894 13 1 6 月 7 3774.34 29.89% 3.34% 20.9 89.23% 1860 8 0 1、平均住院日、病床使用率、住院超过 30天分析 我科上半年出院 781 例患者，较去年同期出院增加。收治患者例数增呈长趋 势。2018 年上半年我科平均住院天数 7 天，完成医院规定目标值（＜ 10 天）。 2018 年上半年我科住院超 30 天共 5 例。 住院超过 30 天原因分析： 改进措施 1. 加强培训，提高低年资医师的诊疗水平 2. 加强医患沟通 3. 完善双向转诊，对需长期治疗病情稳定的患者说服其下转乡镇医院 4. 对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院， 通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识 5. 加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。 病床使用率超标，说明病床超负荷工作，存在一定的医疗安全隐患，应严格 把控住院指征，达出院指征者及时出院，加强病区医疗安全管理。 2、合理用药分析 1）存在问题： 药占比超标；部分病历使用抗生素前无细菌培养，部分病历使用抗生素后无 实验室复查，对抗生素疗效无法判断；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理； 部分存在无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。 2）原因分析 个别医师对抗菌药物使用掌握不到位，导致抗药物使用时间过长。且病程记 录书写不认真，无用药分析。 出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大。 3）整改措施： 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 加强抗菌药物的合理用药的管理及监督，加强预防用药、治疗、联合用药的 规范和管理，严格评估患者病情，使用疗程及使用剂量方面严格评估把控。 在医院监管下，科室加大对抗菌药使用监管，严格按医院的规定执行。不仅 对症用药，还注重药物的合理应用，减轻病人经济负担。 必要时加强与药剂科医师进行沟通，规范医师用药指征。 规范病程书写，尤其病程记录内容，对特殊药用，特殊病情需要延长用药时 间等患者病情进行详细分析，记录用药指证及目的。 规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。 二、病历书写质量 上半年病历抽查甲级病历率汇总 甲级率（%） 1 月 2月 3 月 4 月 5 月 6 月 科室平均甲级率 肾内科 100 100 100 90 100 100 98.3 科室病历自查及职能科室督查存在以下问题： 1. 首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。 2. 病程记录年、月、日出现错误 3. 运行病历书写不及时 4. 既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。 5. 知情同意方面：空白或填写不完整，“知情告知”履行不充分 6. 病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容；病程 记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；改换重要医嘱原因未说 明；病历书写不及时；归档逾期现象较普遍；运用术语不规范、不准确（如病程 记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。 7. 病历存在复制粘贴现象，且粘贴错误十分普遍 8. 重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 9. 治疗用药和诊断不相符合情况时有发生，诊疗计划和医嘱用药两回事 原因分析 1. 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱 病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重 要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识， 还存 在着重临床治疗， 轻视病历书写的倾向， 未意识到病历作为法律证据的重要作 用。如个别医生在病程记录中，往往只记录病人症状，抄写检查结果，而对诊 断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行 探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治