急诊与灾难医学第五章心悸与心律失常.ppt

（二）室性心动过速 临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死 心电图： QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反， 频率100～250次/分 ，心律规则 宽QRS波心电图Vereckei 鉴别法 室上性心动过速 宽QRS波心动过速（QRS＞120ms） 房室分离 aVR初始为R波 QRS波不呈束支或分支形态 Vi / Vt ≤1 室 性 心 动 过 速 是 是 是 是 否 否 否 否 Vi同一QRS波起始40ms的电压 Vt同一QRS波终末40ms的电压 室性心动过速的急诊处理 2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等 射频消融术 埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD） 室性心动过速的药物治疗 伴有心功能不全的室速患者首选。 用法： 150mg+20-40ml NS IV（＞10min），后以1-1.5mg/min维持，24h≤1.2g，最大可达2.2g 注意点： 低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用 胺碘酮 最适用于急性心梗患者 用法： 20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达17mg/kg 注意点： QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用 普鲁卡因胺 最佳适应症同普鲁卡因胺 用法： 50~100mg iv（1~2min），必要时每隔5~10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止 注意点： 高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用 利多卡因 适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等 用法： 5mg iv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。 注意点： 缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用 美托洛尔 不能用于心功能受损的患者 用法：维拉帕米2.5~5.0mg，iv。15~30min后重复，最大量20mg 钙拮抗剂 镁剂 适用于低血镁和扭转性室速 用法：1~2g硫酸镁用50~100ml液体稀释后，5~60分钟内输入，继之0.5~1.0g/h 维持 （三）室上性心动过速 临床表现：突发突止，可有头晕、黑蒙、心绞痛、心力衰竭等 心电图： QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波， 频率160～250次/分 窄QRS波心电图的鉴别 窄QRS波心动过速（QRS＜120ms） 节律规整 心电图P波 房率＞室率 房扑或房速 PR间期 短（RP＜PR） 长（RP＞PR） RP＜70ms RP＞70ms AVNRT AVNRT AVRT 房速 房速 PJRT 非典型AVNRT 房颤 房速或房扑不规则下传 多源房速 否 是 是 否 AVNRT：房室结折返性心动过速 AVRT：房室折返性心动过速 PJRT：持续性交界性折返性心动过速 室上性心动过速的急诊处理 2、血流动力学稳定 病因诊断及治疗 刺激迷走神经 药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、 β受体阻滞剂 经食道心房调搏 射频消融术 室上性心动过速的药物治疗 室上速的首选药物 用法： 6~12mg快速iv（5~10s），3~5min后可加倍剂量重复1次 注意点： 合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄＞60岁者等禁用。 腺 苷 抗心律失常谱广，疗效好 用法： 70mg稀释后IV（5min），10~20min后无效可重复1次 注意点： 心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用 心律平 室上速伴心功能不全者首选 用法： 0.4mg稀释后缓慢静注，2h后无效可再给0.2~0.4mg 注意点： 不能排除预激综合征者禁用 西地兰 （四）心房颤动 临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。 心电图： 急诊处置：治疗心律失常；预防血栓 （五）严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常 血流动力学评价 窄QRS波性心动过速 电复律 房颤 宽QRS波性心动过速 室上性心动过速 机械兴奋迷走神经 腺苷，6mg静注， 12mg重复 静注维拉帕米 或β阻滞剂 终止：提示 房扑或房速 进一步分析 心电图 监测 12导 心电 图 确诊为室上速 室速或诊断不清 评估心功能 心功能正常: 普鲁卡因胺 β阻滞剂 胺碘酮 利多卡因 心功能不全： 胺碘酮 利多卡因 不能终止 静注普鲁卡因胺 心律平、氟卡尼等 房颤伴预激动 不稳定 稳定 无效 无效 无效 预激综合症 室上速伴束支阻滞 二、缓慢性心律失常 （一）窦性停搏及病态窦房结综合征 （二）高度房室传导阻滞 （三）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程 （一）窦性停搏及病态窦房结综合征 临床表现：黑